严重精神障碍发病报告卡和出院信息单

1、附件1严重精神障碍患者发病报告卡卡片编号： 患者信息完整性：1完整 2不完整患者姓名： （联系人姓名： 电话： ）性别：1男 2女身份证号码： 出生日期： 年 月 日户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟）县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟）县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）职业： 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

2、初次发病时间： 年 月 日送诊主体（可多选）：1 家属2 所在机构3 公安机关4 患者本人5 其他 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日疾病名称： ICD-10编码： 本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险填卡医师： 填卡日期： 年 月 日报告单位及科室： 联系电话： 填表说明：1.根据严重精神障碍发病报告管理办法（试行）的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合精神卫生法第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中

3、确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。附件2严重精神障碍患者出院信息单卡片编号： 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日身份证号 联系人姓名联系电话民族户籍地 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）现住址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）初次发病时间 年 月 日入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连

4、续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）病案号门诊： 住院： 出院诊断 确诊日期 年 月 日住院用药药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重下一步治疗方案及康复建议：药物治疗药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 其他注意事项经治医师（签字）： 联系电话： 医院名称： 签字日期： 年 月 日- 3 -填表说明：1. 根据严重精神障碍发病报告管理办法（试行）的规定，填写严重精神障碍患者发病报告卡的患者出院时由责任报告单位填写此表。同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。2. 卡片编号：与该患者严重精神障碍患者发病报告卡的卡片编号一致。3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4. 既往治疗情况：根据患者接受