多重耐药菌感染预防与控制制度

1、版本号：1.0 页数：1/3已修订次数：0次制定部门：感控办修订年限：三年一次发行日期：2019-04-01 修订日期： / /1. 目的控制多重耐药菌的产生和交叉传播，降低患者和员工的风险。2. 范围全院临床科室、药剂科、检验科、感控办。3. 定义多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRQ 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRS）耐万古霉素肠球菌（VRE、产超广谱B -内酰胺酶（ESBL9细菌、 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE（如产I型新德里金属B -内酰胺酶NDM-1

2、 或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA和多重耐药结核分枝杆菌 等。4. 职责各级各类人员按照标准中的要求履行各自职责。5. 标准5.1临床医生5.1.1提高病原学标本的送检率，在感染性疾病诊断和治疗过程中，使用抗菌 药物前，应及时从感染部位，特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检 查及药敏试验，根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。5.1.2追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染则于12小时内填写医院感染报告卡。5.1.3当发现某患者为多重耐药菌感染或定植

3、时，应立即通知科主任，对该患者 进行隔离。隔离房间应当有隔离标识。5.1.4医务人员对患者实施诊疗操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染 患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的 伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、弓I流液、分泌物、排泄物时，应当戴 手套，必要时穿隔离衣（每班更换，有污染时立即更换，双层黄色垃圾袋 包裹），完成诊疗操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并严格进行手卫生 （七步洗手法）。5.1.5严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严 格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌 感染。制定部门：感控办修订年限：三年一

4、次版本号：1.0 页数：2/3发行日期：2019-04-01 修订日期:已修订次数：0次5.1.6患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，当临床感染症状好转或 痊愈，标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌培养为阴性或感染已 经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。5.2护理人员5.2.1根据医生医嘱对多重耐药菌感染或定植患者进行隔离，在隔离病房外和该 病人床头贴接触隔离标识。5.1.2对患者实施护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定 植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、 溃 烂面、粘膜、血液、体液、弓I流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套， 必要时穿隔离衣

5、（每班更换，有污染时立即更换，双层黄色垃圾袋包裹）， 完成操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生（七步洗手法）。5.2.3与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、 输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、推车、床旁心电图机等不 能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。医疗仪器 用75%酉精擦拭；环境及其它物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，30分 钟后再用清水擦拭；被血液、体液污染的环境、地面应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。有明确污染的床单被服应用双层黄色垃圾袋包裹，并在

6、标 签上注明。5.2.4在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。5.2.5以上措施在病人解除隔离或出院后方能终止。5.3检验科细菌室工作人员5.3.1规范进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药 敏试验的准确率，及时向临床发回报告。5.3.2如发现多重耐药菌，需在检验报告上标注并及时通知临床科室。做好登记 工作，报告感控办。5.3.3每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和 重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。5.4药剂科工作人员5.4.1深入临床了解抗菌药物使用情况，审核抗菌药物用药

7、医嘱或处方，与临床 医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护。制定部门：感控办修订年限：三年一次版本号：1.0 页数：3/3发行日期：2019-04-01 修订日期:已修订次数：0次5.4.2掌握与抗菌药物使用有关的药物信息，根据本院细菌耐药实际情况，指导 临床合理使用抗菌药物。5.5感染管理人员5.5.1根据微生物实验室报告，发现多重耐药菌感染病人时应指导临床医护人员 的消毒隔离工作，填写多重耐药菌感染患者跟踪调查表。5.5.2对医护人员消毒隔离制度执行情况进行检查考核。5.5.3督促医护人员执行正确的手卫生，并对个人防护用品的使用给予指导。5.5.4指导临床医生正确使用抗菌药物，追踪病原微生物检查结果。5.5.5以上工作在病人解除隔离后终止。5.5.6每季度对细菌耐药情况进行统计汇总，向医院感染管理委员会及分管院长 汇报，并向临床科室反馈。5.5.7当出现可疑多重耐药菌医院感染流行时，立即组织相关人员进行调查，采取有效的控制措施