护理病历---对急性阑尾炎病人的护理

1、护理病历对急性阑尾炎病人的护理(外科)【病人资料】冯某，男性， 8 岁，小学生。持续脐周疼痛 3 小时+入院。3 小时前，患儿无明显诱因感 脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕 吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入 院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估： T:38.8 C P:101 次 /min R:22 次 / 分 ,BP20.3/13.3kPa (100

2、/60mmHg )，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位， 体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无 肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平 稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛， 无包块。实验室检查：血常规 WBL8.6x10/L 、N85.7% 、RBC729/L腹部 B 超：肠梗阻征象心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性阑尾炎。【护理诊断和护理目标】（ 一） 疼痛与炎症刺激 有关。1 诊断依据（1）主观资料： 反常哭闹，拒食 。（2）客观资料：肉

3、眼血尿。2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛（二） 有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐 有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉 口渴 。（2）客观资料： 皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少2 预期目标 保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴（三 ） 体温升高与炎症 有关。1 诊断依据（1）主观资料 ;主诉身体发热。（2）客观资料：体温38.8 C。2 预期目标病人体温正常。（ 四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关1诊断依据（1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。（2）客观资料：血压160/100mmHg2预期目标病人7天血压控制在正常范围（五）疼痛咽痛，与炎症

4、反应，感染有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。2预期目标病人7天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估疼痛1. 安慰患儿， 给予采取舒适的体 位，用枕头支撑，使 患儿处于半卧位。半 卧位可使腹肌松驰， 有助于减轻疼痛的 敏感性2. 根据医嘱给 予抗生素以控制炎 症，改善病情3. 指导掌握放 松术，以减轻疼痛4. 在诊断未明 确前禁用止痛剂。5. 鼓励年长患 儿术后早期活动，以 减少炎症粘连。6. 观察切口情术后3天疼痛况，发现异常，及时 处理减轻。有体液不足的危险1观察、记录生 命体征变化及四肢 末梢循环情况，判断

5、 有无血容量不足2评估并记录粘 膜和皮肤弹性情况3准确记录出入 量4监测尿颜色 及尿量、尿比重5根据医嘱给予 静脉补液6 口腔护理，每 天2次，防止口腔感 染7. 口唇干燥时 给予石蜡油涂口唇 或喂开水湿润口腔及时解决病人 的心理问题预防可能出现 的病情变化及时掌握病情 的发展生命体征平稳粘膜湿润，皮肤弹性好体温升咼1遵医嘱给予抗 生素、退热剂，并观 察记录降温效果2保持室内空气 新鲜，每天通风2次, 每次15-30分钟，通 风时注意保暖3测体温、脉搏， 呼吸，每4小时1次; 体温突然升高或骤 降时，要随时复查并 记录；肛温 39C时， 给予物理或药物降 温，如冰敷、酒精擦 浴、温水擦浴等4保持敷料清 洁、干燥出汗过多 时，及时更换衣服， 并保持床褥清洁、平整体温正常5遵医嘱给予输液、补充电解持10后出院。予出院门治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于 诊随访。6出院计划单姓名冯某 科别 外科 病室4床号 13床 住院号出院小结：患者于2010 年6月2日10时入院，入院时主诉持续 脐周疼痛3小时+ ,发病 以来，无明显诱因感 脐周痛疼，为钝痛，呈持续性。我们按照急性阑尾炎的标准的标准 护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。2010 年6月12 日10 （步行）出院。出院指导：1、增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。2、