中医科病历书写模板

1、'.入院记录姓名： xxx职业：农性别：女住址： xx 县 xx 镇 XXX村年龄： XX岁病史叙述者：患者本人及家属民族： XX族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间： 2014-12-28 12 ：10籍贯： xx记录时间 : 2014-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐1 天。现病史：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年

2、患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于 XX县人民医院行头颅 CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于 XX 市人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2 次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170 100mmHg”，以“高血压病 3 级极高危组”收入我科。入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史

3、：患脑梗塞 3 年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。35天月经史：13 岁 27 29 天 49 岁（无明显阴道流血） 。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。;.'.体格检查T：36.2 ，P：64 次分，R： 21 次分，Bp ：17090mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，

4、自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约 0

5、.5cm 处，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及 murphy sing( ) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音 5 次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅助检查心电图示：“ 1. 窦性心律， HR：64 次 / 分 2. 心电轴 +150 ”，随机血糖：6.8m

6、mol/L 。入院诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。主治医师：;.'.首次病程记录2014-12-2813：24xxx ，女性， XX岁，XX族，已婚，农，家住： xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组，因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”于 2011 年 12 月 28 日 12：10 入院。病例特点 ：1. 患者老年女性 72 岁，慢性起病， 病程为 6 年，患脑梗塞 3 年，于 XX市人民医院及 XX县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗塞”。2. 以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主

7、要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。 偶尔感头顶部胀痛。 近来受凉后出现恶心、 呕吐 2 次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4. 查体： T：36.2 P ：64 次分 R ：21 次分 Bp：170 90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5. 专科检

8、查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。6. 辅查：心电图示：“ 1. 窦性心律， HR：64 次 / 分 2. 心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。拟诊讨论：1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症， 本病当属眩晕病范畴， 证为痰浊上蒙型。

9、 本病病位在清窍， 与肝、脾、肾三脏关系密切。2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊;.'.阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。3、西医诊断依据： 1. 高血压病 3 级（极高危组）：患者老年绝经女性， 72 岁，既往 6 年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：17090mmHg，故可以诊断。 2. 脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3 年，既

10、往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT 检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确4、西医鉴别诊断 ：1. 继发性高血压： 此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。5、初步诊断：中医诊断：眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。诊疗计划 ：1. 内科护理常规级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压， 卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。3. 中医辩证为痰浊上

11、蒙， 治以燥湿祛痰、 健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏 15g白术 15g天麻 10g陈皮 15g砂仁 10g石菖蒲 15g竹茹 10g茯苓 15g黄芩 10g柴胡 15g党参 20g麦冬 20g大枣 10g水煎服，每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。医生签名：;.'.出院记录姓名： xxx性别：女年龄： 72 岁婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族住址： xx 县 xx 镇 XXX村 6 组。入院时间 ：2011-12-28 12 ：10 出院时间 ： 2012-01-12 09 ：00住院天数 ：13 天入院时情况： 患者因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心

12、、呕吐 1 天”入院。入院时查体： P：64 次分 R：21 次分 Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断： 中医：眩晕 - 痰浊上蒙。西医： 1. 高血压病3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1. 窦性心律，HR：64 次/ 分 2. 心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。头颅 CT 平扫示：“ 1 双侧大脑深部白质多发缺血灶 2. 脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况： 患者目前头昏、 头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体： Bp： 130 80mmHg。