床旁连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察

1、第 41卷 第 4期2005年 12月青 岛 大 学 医 学 院 学 报ACTA ACADEMIA E MEDICINA E QIN GDAO UNIV ERSITA TISVol. 41, No. 4December 2005收稿日期 2004211209; 修订日期 2005202228作者简介 山 峰 (19632 , 男 , 副主任医师。床旁连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察山 峰 1, 李 坤 1, 孙运波 1, 徐 岩 2(青岛大学医学院附属医院 , 山东 青岛 266003 1 ICU ;2 血液净化中心 摘要 目的 观察在传统方法治疗重症急性胰腺炎 (SA P 的同时行连

2、续性血液净化 (。 方法 20022004年 23例 SA P 病人在接受传统治疗的同时行 CBP , 2CVV H 模式 , 滤器为 AN69膜 , 面积 0. 9m 2, 均以前稀释法输入置换液 , 24130180mL/min , 所有病人均 72h 连续血滤 。 。 化 , 行动脉血气分析和 APACH E 评分 , 、 心动过速 、 呼吸窘 迫 、 腹痛 、 腹胀等症状明显缓解 ;A E =P <01 ; 血清胆红素 (TB 、 天冬氨酸转氨酶(AST 、 淀粉酶 (AMS ( (Scr (TB 、 AST 、 AMS :t =2. 332. 67, P <0. 05;B

3、UN 、 Scr :t =3. 48、 3. 57, ; (HCO -3:t =-2. 65, P <0. 05; PaO 2:t =-5. 47, P <0. 01 。 CBP治疗 4h , ,24h 后又恢复至治疗前的水平 。 23例病人中 17例痊愈出院 , 存活率为 73. 9%。 结论 SA P 的同时行 CBP , 能有效救治临床并发症 , 降低病死率 。关键词 胰腺炎 ; 多器官功能衰竭 ; 血液透析滤过 ; 治疗结果中图分类号 R576 文献标识码 A 文章编号 167224488(2005 0420310203BEDSIDE CONTINU OUS B LOOD

4、PURIFICATION FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS S HA N Feng , L I Kun , S U N Yun 2bo , et al (ICU , The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College , Qingdao 266003, China ABSTRACT Obj ective To observe t he effect of continuous blood purification (CBP on t he treat ment of severe acute pa

5、n 2creatitis (SAP . Met hods Nineteen SAP patient s underwent CBP from 2002to 2004. Continuous veno 2venous hemofiltration (CVV H was performed. Hemofilter was AN69(0. 9m 2 . The ult rafilt ration rate during CVV H was 2500-4000mL/h , blood flow rate was 130-180mL/min , and t he substitute fluid inf

6、used wit h pre 2dilution. Normal heparin was used as anticoagulant. All t he patient s underwent continuous CVV H for 72h. Their general conditions , liver and kidney functions , arterial blood gas , A 2PACH E score and serum concentration of endotoxin were observed. Results After CBP , t he clinica

7、l symptoms such as fever , tachycardia , respiratory distress , abdominal pain and distention remitted. The APACH E score decreased significantly (t =3. 27,P <0. 01 , t he level of serum total bilirubin (TB , aspartate aminotransferase (AST , amylas (AMS , blood urea nit rogen (BUN ,and serum cre

8、atinine (Scr notably decreased (t =2. 33-3. 57; P <0. 05, 0. 01 . Acidosis and hypoxemia were corrected (t =-5. 47, -2. 65; P <0. 05, 0. 01 . Four hours after CBP treat ment , serum concentration of endotoxin decreased significantly , but ret urned to t he previous level after 24h. Seventeen p

9、atient s survived , wit h t he survival rate of 73. 9%. Conclusion CBP by combination of traditional t herapy for SAP may effectively decrease complications and mortality of disease.KE Y WOR DS pancreatitis ; multiple organ failure ;hemodiafiltration ; treat ment outcome 重症急性胰腺炎 (SA P 是 ICU 常见的急危重 症

10、 , 传统的治疗方法虽经不断改进 , 但其病死率仍在 50%左右 1, 死亡原因主要为多器官功能障碍综合 征 (MODS 。 20022004年我科与我院血液净化中心合作 , 在用传统方法治疗 SA P 的同时行 ICU床旁连续性血液净化 (CB P 治疗 , 取得了一定的疗 效 。 现报告如下 。 1 对象与方法 1. 1 对象我科收治的 SA P 病人 23例 , 男 14例 , 女 9例 ; 年龄 2476岁 , 平均 (50. 72±14. 91 岁 ; 均符合中 华医学会外科学会胰腺外科学组的 SA P 临床诊断 和分级 标 准 2, 全 身 炎 性 反 应 综 合 征 (

11、SIRS 和 MODS 的诊断符合美国胸科医师学会和危重病医 学会共同制定的标准 3。 SA P 的诱因 :胆源性 15例 , 乙醇性 2例 , 暴饮暴食 1例 , 高脂血症性 2例 , 不 明原因 2例 。 全部病例均并发 SIRS , 并发急性肺损 伤 (AL I 4例 , 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS 12例 , 急性肾功能障碍 16例 , 急性心力衰竭 4例 , 休克 11例 , 胰性脑病 1例 , 弥漫性血管内凝血 (DIC 1例 , 上 消化道出血 3例 , 合并 4个器官功能衰竭 5例 。 1. 2 方法 4期 山 峰 , 李 坤 , 孙运波 , 等 1床旁连续性血液净化治疗重

12、症急性胰腺炎疗效观察 3111. 2. 1 常规治疗方法 禁饮食 , 持续胃肠减压 , 给 予生长抑素 , 解痉止痛 , 抗感染及营养支持等治疗 。 全部 ARDS 病人行机械通气 ,4例病人行腹腔穿刺 引流 ,2例行剖腹手术 , 切除坏死的胰腺组织 , 进行 胰周引流 。1. 2. 2 CB P 的方法 采用 Seldinger 技术行中心 静脉置管建立血管通路 , 其中颈内静脉置管 8例 , 股 静脉置管 13例 , 锁骨下静脉置管 2例 。使用 Pris 2 ma (Ho spal 机器 , AN69膜型血滤器 (M100型管 路 , 面积 0. 9m 2。采用连续性静脉 2静脉血液滤过

13、 (CVV H 模式 。的配方 4, 均 以 前 稀 释 法 输 2 4000mL/h , 。普 通肝素抗凝 , (A P T T , 调 整肝素用量 , P T 保持在 1. 52. 5倍 。 DIC 病人行无肝素血滤 , 定期用生理盐水冲洗滤器 ,24h 超滤量根据治疗量和病人容量负荷情况设定 。 所有 病人连续治疗 72h , 此后根据病情停用或改为间断 血滤 。 从发病到开始 CBP 时间为 (3. 4±2. 7 d , CB P 治疗时间为 (3. 1±0. 6 d 。治疗前后动脉端取 血标本待测 。1. 2. 3 检测指标 CBP 治疗前后 , 观察体温 、 心

14、 率 、 呼吸 、 血压等生命体征以及神经精神症状和腹部 体征等 ; 取血查血清淀粉酶 (AMS 、 肝肾功能 、 电解 质 、 动脉血气等 ; 进行 A PAC H E 评分 , 判断整体 病情的变化 。1. 2. 4 内毒素的检测 在 CBP 治疗前 、 治疗后 4及 24h 分别在动脉端取血标本 , 用紫外线分光光度 法测内毒素 (试剂盒由上海医药化学研究所生产 。2 结 果2. 1 临床改善情况在 CBP 治疗 72h 后 ,21例腹痛 、 腹胀病人中有 15例逐渐缓解 , 占 71. 9%; 17例发热病人中有 12例体温降至正常 , 占 70. 6%;10例心慌 、 呼吸急促 、

15、烦躁及 1例谵妄病人症状缓解 。 11例休克病人治 疗前需用升压药 , 治疗后有 8例逐渐减量 、 停药 ; 4例急性心力衰竭病人治疗后肺部啰音消失 , 心功能 明显改善 ;16例肾功能障碍病人中有 8例尿少 , 治 疗后尿量逐渐增多至正常 。2. 2 A PACH 评分23例 SA P 病人 CB P 治疗 72h 后 , A PAC H E 评分与治疗前比较差异有显著性 (t =3. 27, P < 0. 01 。 见表 1。表 1 SAP 病人治疗前后 APACHE 评分及部分生化 和血气指标的变化 ( x ±s 时间 APACHE评分TB(c /mol L -1AST(

16、z /U L -1AMS(z /U L -1 pH值 HCO -(c /mm ol L -1 治疗前 18.35±2.41 43. 48±7.24 148. 35±15.38 754. 01±146.72 7.34±0. 03 16. 71±2.88 治疗后 16.39±3.37 39. 52±9.863139. 30±17.733667. 57±37. 37±0.0418. 05±2.573 与治疗前比较 , t . 27、 -3. 04, P <0. 01; 3t

17、=. P 0. 052. 3, (TB 、 天冬氨酸 、 淀粉酶 (AMS 较治疗前均明显降 , (t =2. 332. 67, P <0. 05 , 见 表 1。 16例肾功能障碍病人 ,CBP 治疗前血尿素氮 (BUN 为 (21. 98±8. 12 mmol/L , 血肌酐 (Scr 为 (404. 61±120. 88 mol/L , 治 疗 后 BUN 降 低 为 (17. 64±6. 24 mmol/L , Scr 降 低 为 (280. 19±127. 36 mol/L , 两组治疗前后比较差异有显著性 (t =3. 48、 3. 5

18、7, P <0. 01 。2. 4 动脉血气分析CBP 治疗前 ,SA P 病人均存在不同程度的酸中 毒 , 治疗 72h 后 ,p H 值和 HCO -3浓度均有显著变 化 (t =-3. 04、 -2. 65, P <0. 01、 0. 05 , 见表 1。 4例 AL I 和 12例 A RDS 病人 ,CBP 治疗前动脉血氧 分压 (PaO 2 为 (8. 17±1. 17 kPa , 治疗 72h 后 PaO 2为 (10. 12±1. 43 kPa , 与治疗前比较差异有显著性 (t =-5. 47, P <0. 01 。2. 5 内毒素水平的

19、变化CBP 治疗前 ,23例 SA P 病人的血中内毒素水 平为 (0. 24±0. 06 kU/L , 治疗 4h 后内毒素水平降 为 (0. 14±0. 04 kU/L , 与治疗前比较差异有显著性 (t =7. 84, P <0. 01 ; 治疗 24h 内毒素水平又升至 (0. 25±0. 04 kU/L , 与治疗前比较差异无显著性 (t =-1. 03, P >0. 05 ; 更换滤器后内毒素水平再 次明显下降 ,4h 后又复升高 。2. 6 不良反应1例病人在 CBP 治疗 48h 后体温明显升高 , 拔 出导管后体温降至正常 , 更换穿

20、刺部位置管后体温 未再升高 ;3例病人出现寒战 , 静推地塞米松和哌替 啶后缓解 ;2例气管插管和 2例胃肠减压病人 CBP 治疗后引出血性液体 , 肝素减量或停用后出血停止 。 2. 7 临床转归23例 SA P 病人中 17例转至普通病房并痊愈 出院 , 存活率 73. 9%,6例死亡 , 病死率 26. 1%。 死 312青 岛 大 学 医 学 院 学 报 41卷亡的 6例病人中 ,2例并发 4个器官功能衰竭 ,1例 死于真菌性败血症 ,2例死于感染性休克 ,1例因经 济原因放弃治疗死亡 。3 讨 论SA P 是胰腺自身消化启动的严重全身炎症反 应性疾病 , 炎症细胞被过度激活并大量释放

21、细胞因 子 , 由此产生的细胞因子级链反应是 SA P 病情加重 的重要原因 5。在并发严重细菌感染 、 内毒素血症 加剧时 , 已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发 生更加剧烈的反应 , 引发瀑布样效应 6,控 , 出 现 SIRS , 继 而 导 致 是 SA P P 的 。提高 SA P 抢救 , 终止其发展 , 防 止 MODS 的发生 , 而 CB P 则可在这方面发挥重要 作用 。 CB P 作为一种安全有效的方法已被广泛用 于危重病抢救 ,CVV H 是最常用的血滤模式 , 通过 高分子材料滤器的强大对流 、 吸附作用 , 有效清除体 内细胞因子和炎症递质 , 清除内毒素 , 维

22、持水 、 电解 质 、 酸碱平衡和内环境稳定 , 改善微循环功能 , 使血 压趋于稳定 , 恢复肾功能 , 改善脑功能 , 从而预防并 发症的发生 , 明显改善 SA P 的预后 。 Pupelis 等 7的回顾性研究显示 ,CBP 能有效降低 MODS 的发生 率 , 并能逆转 MODS 的进程 。从本研究中可看到 , CB P 能明显改善 SA P 的 临床症状和脏器的继发功能障碍 , 明显降低病死率 。 本组病死率为 26. 1%, 低于文献报道的结果 1。本 文 23例 SA P 病人在 CBP 治疗 72h 后 , 临床症状得 到明显改善或缓解 , 内环境更趋于稳定 , 这从治疗前

23、后 A PACH E 评 分 得 到 明 显 体 现 。本 文 23例 SA P 病人中有 4例并发 AL I ,12例并发 ARDS , 发 生率为 69. 6%, 表明肺是 SA P 中最易受累的器官 。 经 CB P 治疗后 , PaO 2变化明显 , 顽固性低氧血症得 到纠正 ,A RDS 的病程缩短 , 这主要与 CB P 能清除 炎性递质和消除肺间质水肿有关 8。 并发肾功能障 碍的 16例 ASP 病人 , 经 CB P 治疗后 ,BUN 、 Scr 显 著降低 , 尿量逐渐恢复正常 。 这类病人 (包括并发心 力衰竭病人 如单纯使用传统的治疗方法 , 则不能有 效地补充液体和静

24、脉高营养 , 而液体和营养补充不 足 , 将使已受损的脏器功能障碍进一步加重 , 休克也 不能得到及时纠正 。 CB P 的特点是能连续稳定地 清除体内炎性递质 、 有毒代谢产物和多余的水分 , 为 补充静脉营养创造条件 , 使受累的脏器功能迅速得 到恢复 。 本研究所有经 CB P 治疗的病人 , 其酸碱失 衡均得到迅速纠正 , 无 1例发生电解质紊乱 。 SA P 病人往往存在严重的内毒素血症 , 是导致 MODS 的重要因素 , 在 CBP 治疗中 , 内毒素的清除 主要靠滤器强大的吸附作用 , 但这种作用不随时间 的延长而增强 。 本研究表明 ,CB 4h 时 , 内毒素 , 9。每

25、6 , 从而提 的病死率与脏器衰竭数呈正相 , 4个以上者几乎 100%死亡 。 本研究 4例并发 4个器官功能衰竭的 SA P 病人 , 经 CBP 治 疗后存活 2例 , 虽因病例少无统计学意义 , 但已看出 有下降趋势 。总之 , 本组病例在传统方法治疗 SA P 的同时应 用 CB P , 可显著改善病情 , 纠正受累脏器的功能障 碍 , 提高抢救成功率 , 减少并发症 , 可成为治疗 SA P 的重要辅助措施 。参考文献 1Andrulli A , Perri F , Annese V. Guidelines for treat ment of acute pancreatitisJ

26、.Gut , 1999, 44:579.2中华医学会外科分会胰腺外科学组 . 重症急性胰腺炎诊治草 案 J.中国实用外科杂志 , 2001,21(9 :513.3Bone RC , Balk RA , Cerra FB. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for t he use of innovative t he rapies in sepsisJ. Chest , 1992, 101(6 :1644.4季大玺 , 谢红浪 , 黎磊石 , 等 . 连续性肾脏替代治疗在重症急 性肾功