食管下段静脉曲张内镜下行套扎术（EVL）的护理研究进展

1、食管下段静脉曲张内镜下行套扎术（EVL）的护理研究进展    【关键词】  食管下段静脉曲张  内镜下食管下段静脉曲张套扎术  门脉高压           食管胃底静脉曲张破裂出血在上消化道出血中仅次于消化性溃疡，是门脉高压患者死亡的主要原因，严重威胁病人生命。近年所广泛开展的内镜下食管下段静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础，采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，从而达到止

2、血和预防止血的目的 1。EVL手术成功率高，并发症少，对食管静脉曲张引起的大出血可达到很好的止血效果,还可使曲张的静脉消失 ,减少再次出血的机会,从而达到预防止血和治疗止血的目的。而套扎前后的护理又是手术成功的关键。现将内镜下食管静脉曲张套扎术的术前指导，术中配合，术后护理，以及并发症预防及处理，出院指导综述如下。          1. 护理          1.1术前护理 

3、;         1.1.1预见性护理          往有胃内灼烧感或闻及腥味等不适,继而出现呕血、心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭3。护理工作者应及早发现有出血倾向病人,并及时处理。          警惕高危人群 ,加强其在高发季节、高发时段的病情观察,争取抢救时机、降低出血率的重要手段。有报告显示上消

4、化道出血发生率与季节和时间有关:春秋最高, 冬季次之, 夏季最低。一年当中3月和10月为出血发生率最高月份,1-4月为出血高发月份,6-9月为出血低发月份。一天24h中,晚、夜间出血发生率高于日间,其中又以6:00-7:00为最高。也有文献出血与气温和潮汐相关：出血患者在月平均气温低于10时出血率明显升高,气温升高后,出血率明显降低。强潮汐时,发生食管胃底静脉曲张破裂致消化道出血的患者显著多于其他时期,而且在朔望期发生的人数多于上下弦期2。因此,在出血高发时间段,特别是夜间和晚餐前后,应严格执行床头交接班制度,加强晚夜间巡视和生命体征的观察,及时发现出血早期症状、及时提供救

5、治措施。实行医护人员弹性排班制度,增设帮班，加强夜间值班人员力量,避免因人力不足而影响夜间出血的抢救成功率。          食管胃底静脉曲张是各种原因所致门脉高压的主要并发症。而门脉高压多由肝硬化所致。食用粗糙、高纤维或刺激性食物以及进食过急过饱等物理化学因素均可使食管胃底曲张静脉破裂,引起大出血。张延萍2等认为剧烈咳嗽、便秘可使腹内压增高,进食粗糙、不易消化或刺激性食物以及进食过急过饱等诱因均可使食管胃底静脉曲张破裂,因此,应在护理中加强知识宣教，尽量避免这些因素。还有报道应用-受体阻断剂预防食管静

6、脉曲张出血等3。          1.1.2 心理护理          食管胃底静脉曲张的病人大多数患者有反复出血或近期有大出血等情况。因此会产生紧张、焦虑、恐惧心理。我们针对患者的心情及顾虑，主动与患者沟通，向患者说明紧张恐惧的心理会影响肌体的防御功能，会使出血加重，于治病有百害而无一利；反之，乐观的情绪，主动配合会提高治疗效果。术前向病人介绍食管静脉曲张实施套扎术的过程,优点，术中的注意事项，和配合

7、手术的要点，消除患者的恐惧心理，取得患者的积极配合对其疗效有特别重要的意义。          1.1.3 术前准备          （1）术前补充血容量，维持血压、脉搏、神志等生命体征的稳定，并完善心电图、胸片、血常规、尿分析、凝血相等相关检查，肝功，并交叉合血备用。（2）指导患者术前 68h禁食4567，术前23d 口服肠道不吸收的抗生素,以减少肠道氨的产生,预防术后肝性脑病;术前

8、1d生理盐水清洁灌肠,或食醋溶液灌肠能降低肝性脑病的发生率。（3）遵医嘱给予抗炎抗感染治疗，并指导病人安静休息，探视人员不宜过多，护士在护理操作中也应严格执行无菌技术，以预防感染的发生。（4）在患者右上肢用留置针建立静脉通路，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管。（5）协助患者取左侧卧位，于肩下和膝下均垫一软枕，并适当约束四肢。（6）给患者持续低流量吸氧,可以有效提高其血氧饱和度,减少心肺意外的发生8。（7）配合麻醉医生操作，严密监护患者，若发生紧急情况，立即抢救。        &#

9、160; 1.1.4器械准备          电子胃镜，吸引器，压力开至 006005MPa9，检查吸引器的功能，以确保有适当吸引力。          结扎器:选赛德多连发结扎器 ,在治疗时根据曲张静脉的多少和治疗次数的不同选择合适的结扎器10。          注射针:适用于栓塞治疗的注射针

10、头工作长度为7mm,直径0.7mm。注射前先用蒸馏水检查注射针是否通，备好稀释的去甲肾上腺素和凝血酶9，备急救器械、药品及足量的同型血液。          1.2 术中配合          1.2.1 病情观察          术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸到

11、通畅，吸引器处于功能状以备用。要根据具体情况,正确掌握输液速度。脉搏120次/min以上,收缩压低于7080mmHg,尿量少于20rnl/h,心脏功能正常者每小时可输液1000ml,收缩压上升7080mnHg以上时,可适当放慢输液速度,防止肺水肿、心衰11。          1.2.2  术中操作          患者取左侧卧位,下颌垫治疗巾,置入牙垫,插入胃镜。进镜时通过咽喉部相对困难,应在

12、装有套扎器的内镜弯曲部擦拭润滑剂,嘱患者咽部放松并作吞咽动作,必要时用手指帮助内镜通过。嘱患者调整好呼吸,尽可能的减少恶心动作,在视野不清晰的情况下,可予生理盐水冲洗食道,保证视野清晰13。嘱患者恶心较重时作深呼吸,尽可能让口腔分泌物自行流出。在套扎术中医护人员相互协作,熟悉操作程序, 套扎要及时、正确, 过早静脉球太小套扎无效,过晚静脉球过大使静脉破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。  术中如有出血，立即将配好的去甲肾上腺素或凝血酶喷洒于出血处，予以止血17。嘱患者尽量放松，不要紧张以利止血。若出血量较大，随

13、时准备输血。输血尽量输入新鲜血，若出血无法控制，可急诊转外科行手术治疗。            1.3 术后护理          1.3.1休息与活动           术毕送患者回病房,卧床休息24h,24h后可床上活动,自行缓慢翻身;72h后可下床活动,一周内注意限制活动量,此期乃

14、套扎球脱落时期,局部形成浅溃疡可引起出血;1个月后可做轻体力劳动,仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动;勿用力咳嗽,咳嗽忍不住时可舌尖抵住上腭轻咳;保持大便通畅,必要时应用乳果糖等缓泻剂,防止排便时过于用力,增加腹内压，造成出血或再次出血741317 。         如果有出血情况，将患者头偏向一侧，以免血液吸入气管，目前不主张头低位，避免影响呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。也有学者指出术后患者平卧24小时1116。茹海凤认为EVL术后37d是套扎组织

15、脱落时期，可留下残溃疡，餐后12h抬高床头或采用头高斜坡卧位。          1.3.2饮食护理          术后24h禁食,禁水,48h可给冷流质,宜选用米汤,豆浆等碱性食物,以中和胃酸,收敛粘膜,有利止血。72h 后可进行无渣半流饮食,1 周后逐步过渡到软半流饮食、软食、正常饮食1213。进食时不宜太快、太热，避免食用粗糙及过硬食物，烹调时做到食物色、香、味俱全，保证各种营养物质及时

16、供给，在此期间，要向病人及家属反复宣教康复护理的重要性，从而避免由于饮食不当导致的出血及再出血4。指导病人合理饮食，观察无活动性出血后方可进流质,套扎后37d正是套扎组织脱落时57，可留下残溃疡，一般在术后 14d左右才能基本愈合。但也有很多种说法，宁康娟14认为术后6h内禁食。荣秋华观察认为术后 2h可进食,以流质饮食为主,不进甜食、果汁及硬性食物,进食以半汤勺为量,应细嚼慢咽15。常琛,吕艳则认为术后禁食8h816。目前说法多，需要行进一步研究。          1.3.3

17、60;药物护理           遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时酌情应用降门脉压药物如生长抑素衍生物或生长抑素类16术后7d14d进食前或晚睡觉前均可服10ml吉福士+维生素B2 10mg+庆大霉素2万U的混合液，保护治疗部位粘膜糜烂面、促进愈合18 或质子泵制剂治疗19。有肝昏迷病史的患者要常规弱醋酸清洁灌肠，并注意患者的血糖、尿量、神志情况，注意由于上消化道大出血诱发的肝肾综合征及肝昏迷166。       

18、   1.3.4术后病情观察          严密观察血压、脉搏、体温、呼吸、氧饱和度、神志、尿量等，准确记录病人24小时出入量。严格遵医嘱及时、准确地补充血容量。注意输液输血速度，以防滴速过快引起急性肺水肿。观察有无呕血与黑便，及其次数、量、性状及伴随的症状，观察有无胸骨后疼痛及吞咽困难、低热，食管溃疡及穿孔，腹水增加，出血倾向等症状。          1.3.5并发症预防及处理           术后常见并发症如发热、胸骨后疼痛、吞咽困难、食管溃疡等。适当给予对症处理，嘱病人不必担心，2-3d后自行消失。          （1）胸骨后疼痛及吞咽