累及距下关节跟骨骨折并发症的防治

1、累及距下关节跟骨骨折并发症的防治         10-10-25 11:22:00     编辑：studa20                       作者：刘德俊，李关兴，李龙付，严益军，王兴平，尤敏峰 【摘要】  目的 探讨累及

2、距下关节的跟骨骨折并发症的防治。方法 回顾性分析2003年1月至2008年7月我院收治累及距下关节的跟骨骨折52 例63足，按Sanders分型，型6足，型13足，型26足，型18足。采用保守治疗6足，撬拨复位空心拉力螺钉固定、管型石膏托外固定8足，切开复位跟骨钢板内固定加自体髂骨植骨39足，钢板内固定未植骨10足。结果 63足均获得随访，平均随访23个月。按Maryland足部功能评分系统进行疗效评定，优20足，良36足，可5足，差2足，优良率88.9。出现皮肤坏死3 例，浅表感染2 例，腓肠神经损伤1 例，腓骨肌腱炎2 例，创伤性骨关节炎4 例。结论 累及距下关节的跟骨骨折应根据骨折类型选

3、择恰当的治疗方案，可有效减少并发症，获得满意的疗效。 【关键词】  跟骨骨折；距下关节；内固定；骨折并发症；防治   Abstract：Objective  To evaluate the complication prevention countermeasure of calcaneum fracture implicates the subtalar joint.Methods  review analysis 63 cases calcaneum fracture subtalar joint.according to Sanders

4、classification，there are 6 feet of，13 feet of ，26 feet of ，18 feet of ，the treatment：t 6 feet ate fixed with the gypsum，8 feet are dialed to replacement after the skid the hollow pulling force screw retention Canada cast the gypsum to hold fixedly，39 feet are treated with internal fixtion with calca

5、neum steel plate and Planted the bone from the body qia bone，10 feet are not planted.Results  All the cases are followed up with average of 23 months，By the Maryland foot function grading system，excellent in 20 feet，good in 36，fair in 5 and poor in 2，the rate of good to excellent was 88.9.All t

6、he cases，Skin necrosis 1 foot，the shallow table infects 2，fei intestines neurotrosis 1 example，fibula myotenositis 2 and 4 casea wound osteoarthritis.Conclusion  According to bone fracture type chooseing appropriate therapeutic schedule to treat the calcaneum bone fracture，can reduce the compli

7、cation effectively，obtains satisfactory effect. Key words：calcaneal fracture；subtalar joint；interal fixation；fracture complications；prevention countermeasure    跟骨为不规则骨，骨折占所有跗骨骨折的601，多由高处坠落时足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。治疗方案尚不统一，文献报道其疗效与并发症的发生有较大差异。本文对2003年1月至2008年7月我院收治的累及距下关节的跟骨骨折52 例63足进行了回

8、顾性分析，总结累及距下关节跟骨骨折并发症的防治策略，现报道如下。1  资料与方法1.1  一般资料  本组共52 例63足，其中男57 例，女6 例；年龄1960 岁，平均28.5 岁。左侧25足，右侧16足，双侧骨折11 例。Sanders分型2，型6足，型13足，型26足，型18足。其中合并距骨骨折1 例，伴骰骨撕脱性骨折1 例，伴L34椎椎体压缩骨折1 例，合并跟距关节脱位3 例。高处坠落伤42足，撞击伤5足，重物砸伤16足。1.2  手术方法 Sanders 型骨折患者给予短腿石膏外固定46周。、型骨折患者因个人经济原因不能行切开复位，

9、采用Westbue法治疗，即：跟腱止点处穿钢针进行撬拨复位关节面并挤压跟骨恢复宽度，以螺钉或克氏针固定，再以管型石膏外固定。对累及距下关节的、型骨折患者，术前均摄侧位轴位X线片及CT三维重建，测量患侧跟骨长度、宽度、高度及Bhler角。待局部消肿，出现明显皮纹后手术，患者取侧卧位，大腿绑气囊止血带。选择扩大外侧入路，自外踝尖向上5 cm处于腓骨与跟腱之间向下平行跟腱走行至外踝下方1.52 cm处，弧形延伸到第5跖骨基底部。由于此扩大入路弧度大，紧贴骨面锐性分离，将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣一并掀向上方，用数枚克氏针打入距骨辅助显露。掀起外侧骨板显露距下关节，通过撬拨复位恢复塌陷的后关节面，恢复G

10、issane角，于跟骨结节处横穿一斯氏针牵引，恢复Bhler角，再沿跟骨轴向穿入一斯氏针撬拨恢复跟骨高度后直接打入跟骰关节固定。术中C型臂X线机测Bhler角30°为宜。根据骨质缺损程度决定是否植骨，植骨取自体髂骨充分植骨但不能过多过紧，以免跟骨过宽或压缩跟骨松质骨导致医源性骨折。复位外侧骨板，放置适合跟骨的钛钢板，螺钉固定。使用自行设计的定位瞄准器准确打入载距突螺钉，提高固定可靠性。常规放置负压引流管。术区包扎不宜过紧，以免影响静脉回流，加重术后出血，影响皮缘血运。1.3  术后处理 术后抬高患肢30°，4872 h内拔除引流管。患足用踝支具固定。常规

11、应用抗生素。术后35 d复查片，根据骨折类型决定术后负重时间，完全负重应在3个月后视骨折愈合情况而定。1.4  疗效评估 按Maryland足部功能评分系统进行术后疗效评定3。90100分为优，7589分为良，5074分为可，小于50分为差。2 结果    63足均获得随访，平均随访23个月，随访项目包括疼痛、功能、影像学检查。Bhler角、Gissane角分别由术前(5±11.3)°和(100.4±13.8)°恢复到术后(35.4±5.7)°和(125.6±6.7)

12、6;，1年后恢复到(32.3±7.8)°和(128.6±7.4)°。按Maryland足部功能评分系统进行疗效评定，优20足，良36足，可5足，差2足，优良率88.9。出现皮肤坏死3 例，换药处理后愈合；浅表感染2 例，腓肠神经损伤1 例，给予口服甲钴胺500 g每日1次，3个月后感觉明显恢复；腓骨长短肌腱炎2 例，创伤性骨关节炎4 例，其中1 例伴有距骨骨折病例，距骨坏死后行踝关节融合术。3 讨 论    跟骨骨折是一种严重且极为复杂的创伤，占所有跗骨骨折的601。在足部骨折中发病率最高，以累及距下关节的跟骨骨折最多见，约

13、占6075，青年人发病率高达904。对这类骨折的治疗方法长期以来饱受争议。保守治疗易导致畸形愈合、跟腓撞击症、腓骨肌腱炎、创伤性距下关节炎等并发症。近年来选择手术治疗日益普及，切开复位钢板螺钉内固定治疗累及距下关节的跟骨粉碎性骨折是一种理想的方法，正在被广大骨科医生接受并推广。但文献报道并发症的发生率仍然高达285，本组15.8。3.1  皮肤坏死 跟骨骨折术后出现皮肤坏死的发生率较高，与手术时机的选择和术中损伤有明显的相关性，择期手术可明显降低皮肤坏死的发生率。田孟强等6对34 例累及距下关节的跟骨骨折进行切开复位钢板螺钉内固定，6 例在伤后848 h内手术，术后4 例出

14、现手术切口皮缘坏死；陈滨等4报道25 例中出现3足皮肤坏死，发生率高达12；我院63足出现3足皮肤坏死，占4.7，均为伤后3 d内实施手术，术中未紧贴跟骨外侧皮质将皮瓣整块掀起，牵拉损伤所致。跟骨属不规则的松质骨，除载距突、跟骨前部及跗骨窦处骨皮质较厚外，仅有一层极薄的皮质包绕，其内含大量松质骨血窦。跟骨所受外力较大，骨折粉碎，出血量大，伤后跟部迅速肿胀，皮肤及其皮下组织广泛水肿。若急诊手术或者近期积极手术，加上术中暴露牵拉损伤，局部血液循环破坏，就容易出现切口边缘性皮肤坏死。如何有效防止或降低皮缘坏死的发生率一直较为棘手，我们的体会是该类病例均应择期手术治疗。在患者入院后即给予患足石膏托外固定，不要强行将踝关节固定在屈曲90°位，应固定在伤后被动体位，以防止踝关节屈曲时跟腱牵拉跟骨结节加重骨折移位，增加骨折出血量，加重肿胀程度，延长肿胀消退时间。踝关节过伸与屈曲同样增加跟部皮肤紧张度，不利于保护皮肤。石膏固定的另一优点是可有效防止患侧踝关节活动，石膏不能过紧，应以限制踝关节活动为宜。其次，抬高患肢，不是简单的将患肢放于托马斯架上，需将膝关节伸直位抬高约45