有关留守儿童调查问卷

1、留守儿童家庭情况调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打 “A A 号，填空题将结果填在题后的第一部分留守儿童生活状况、家庭生活状况: 1 1、家庭主要收入来源:B B 经商外出打工D D 其他二、监护人情况:1 1、监护类别:2 2、监护人文化程度:3 3、监护人主要责任:4 4、对被监护人的态度:三、你的生活环境: 1 1、现居住卫生状况:A A 比父母在家时好B B 与父母在家时一样C C 比父母在家时差2 2、生理卫生知识指导:A A、有B B 很少3 3、帮监护人干家务情况:A A 常做四、生活上我希望：（可多选）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。B B 偶然做一些不做E、有很多

2、朋友，可以和大家一起分享快乐。C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。D、希望自己照顾自己的能力越来越强。E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望获得自由，不被学校束缚。H、摆脱痛苦的世界。第二部分留守儿童心理状况A A 农业A A、父母直接监护由爷爷奶奶监护C C、独立生活D D、其他A A 没上过学B B 小学文化C C 初中文化D D 高中及以上A A 照顾日常生活督促辅导学习C C 负责人身安全 D D 进行思想品德教育E E 其他A A 关爱B B 没办法推托C C 冷淡D D 其他1313、 你有心理话最想对谁说？A A 父亲 B B 母亲

3、C C 临时监护人D D 老师 E E 同学 F F 朋友1414、愿意和老师说心里话吗？A A 愿意B B 说一点C C 不愿意1515、你最希望和谁住在一起？A A 父母 B B 爷爷奶奶C C 兄弟姐妹D D 亲戚 E E 同学朋友1616、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A A 时常有B B 有时有C C 没有或很少有性格:A A 开朗 B B 内向 C C 任性D D 暴躁E E 柔弱F F 其他二、情感沟通情况：1 1、父亲的文化程度：A A 没上过学B B 小学文化2 2、母亲的文化程度：A A 没上过学B B 小学文化3 3、父亲在外务工时间：A A、1 1 年

4、以内B B、1-31-3 年C C 初中文化D D 高中及以上C C 初中文化D D 高中及以上C C、3-53-5 年D D、5 5 年以上4 4、母亲在外务工时间:A A、1 1 年以内 B B、1-31-3 年C C、3-53-5 年 D D、5 5 年以上5 5、父母一般多长时间回来一次A A 一到三个月B B 三个月至半年C C 半年至一年D D 一年以上6 6、和外出父母联系方式：A A 电话 B B 书信 C C 其他_7 7、通常父母隔多久和你联系一次A A 一周以内B B 一周到一个月8 8、你多长时间没有见到父母了？A A 一个月B B 近半年1010、 你希望父母多久和你

5、联系一次A A 每天B B 一周以内1111、 是否想念外出打工的父母？A A 经常想念B B 有时想念1212、 愿意父母出去打工吗？A A 愿意B B 愿意，? ?C C 不固定D D 不联系或很少联系C C 一年多D D 两年以上1 11 1? ?C C 一周到一个月D D 无所谓但希望常回家C C 不想或很少想C C 不愿意1717、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）A A 父母不在，缺之保护B B 自己胆小怕事C C 别人故意挑衅D D 其他1818、你喜欢班集体吗？A A 喜欢B B 比较喜欢C C 不喜欢1919、你内心有压力吗？A A 比较大B B 一般C

6、C 没有或很少2020、你喜欢交朋友吗？A A 喜欢B B 一般C C 不喜欢,V1: 1 z2121、你喜欢与哪种人交往？A A 爱和同学交往B B 与不良青少年交往C C 不爱交往2222、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A A、 我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B B、 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C C、 我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D D、 社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E E、 社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F F、 我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G G、 我总是害怕被身边的人欺负。H H、 我经常因为一些小事情和

7、小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么？ _第三部分留守儿童学习状况一、 学习成绩A A 优B B 良C C 一般D D 差二、 学习态度I I、 你喜欢上学吗？A A 喜欢 B B 一般C C 不喜欢2 2、 不喜欢上学的原因是 _3 3、 父母外出打工对你的学习有什么影响？A A 起好作用B B 没有影响C C 起坏作用4 4、 起坏作用体现在（选 C C 答案才填该题）：A A 缺少监督B B 因思念父母精力分散C C 其他三、 学习满意度1 1、对自己目前的学习状况:A A 满意B B 比较满意2 2、对学习成绩不满意的原因是：A A 成绩不理想B B 可以更好四、学习上的困

8、难及求助对象C C 不满意C C 不如别人或未达到父母的期望1 1、你在学习方面遇到的最大的困难是 _2 2、家里有人辅导你学习吗？3 3、你对他（她）们的辅导满意吗?A A 满意B B 比较满意C C 不满意4 4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A A 父母 B B 老师C C 爷爷奶奶D D 同学和朋友E E 其他人五、在学习上我希望：（可多选）A A、 希望得到更多的指点，辅导。B B、 希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C C、 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D D、 希望自己学习好，给父母争光。E E、 希望得到老师更多的关注，关心。F F、

9、 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G G、 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。H H、 不想读书了，想自己去赚钱。第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：I I、 你平均每天看电视时间：A1A1 小时以内B1B1 到 2 2 小时C2C2 小时以上2 2、有人监管你看电视吗？A A 有人管B B 有时有人管C C 没有3 3、 家里有人督促你的学习吗？A A 有B B 没有4 4、 监护人监管孩子学习情况：A A 要求严格B B 有时过问 5 5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度:A A 坚决反对B B 放任自流C C 包容支持A A 有，能全面辅导B B 有，但是只能

10、辅导一部分内容C C 没有人C C 基本不管6 6、监护人参加学校家长会情况:A A 积极参加B B 有时参加C C 不参加7 7、 监护人主动与老师联系情况：A A 经常联系B B 有时联系C C 不联系8 8、 学校有没有举办过家庭教育知识培训？A A 有B B 没有C C 不清楚9 9、 监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A A 愿意B B 无所谓C C 不愿意1010、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?1111、你的不良道德行为习惯主要有：A A 经常有课堂违纪行为 B B 有抽烟等不良行为C C 很少参加集体活动D D 经常撒谎欺骗老师和监护人E E 其它不良行为_1212、你的不良生活行为习惯主要是：A A 懒散 B B 不讲卫生C C 爱讲脏话 D D 小偷小摸 E E 早恋F其他二、学校教育1、 学校是否有关爱农村留守儿童的机构？A有E 没有2、 老师做家访的情况：A