健康调查问卷

1、健康调查问卷" 亚健康状态 " 是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康 " 状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名：性别：年龄：岁身高：CM体重：KG文化程度：研究生本科大专其他最近体检结果有无异常：有无

2、有下列疾病（1 项以上）病史冠心病高血压关节炎其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答 " 否 " 即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是 B否 2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次 B 3-4次C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？A 30 分钟以下B 30-60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B游泳 C长走D登山 E自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I其他J健美、力量练习6、您参加体育锻

3、炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B收费运动场馆C公路或街道D居室E办公室F公园 G 空地H其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A无兴趣 B没时间C无经费D无场地 E缺乏技术指导 F其他 B、亚健康量表（一）躯体感官1自察健康状态：A很好 B 好 C一般D较差E差 2自察体力状态：A很好 B 好 C一般 D 较差E差 3自察食欲：A很好 B 好 C一般 D 较差E差 4自察睡眠：A很好 B 好 C一般 D 较差E差 5二便情况：A很好 B 好 C一般 D 较差E 差 6自觉疲劳否：A 没有B偶尔 C有时D经常E总是

4、7晨起有倦怠感：A 没有B偶尔 C有时D经常E总是8头痛、背痛：A 没有B偶尔 C有时D经常E总是9咽痛、关节痛：A 没有B偶尔 C有时D经常E总是10、易感冒、发烧：A 没有B偶尔 C有时D经常E总是（二）心理状态1自觉适应能力：A很好 B 好 C一般 D 较差E 差 2自觉记忆力：A很好 B 好 C一般 D 较差E 差 3自觉精力集中否：A很好 B 好 C一般 D 较差E 差 4自觉反应能力：A很好 B 好 C一般 D 较差E 差 5自觉烦躁忧郁：A 没有B偶尔 C有时D经常E总是（三） 社会适应1自觉工作能力：A很好 B 好 C一般 D 较差E 差 2自觉工作负担：A 很轻松B 轻松C一

5、般 D较重 E很重 3人际关系情况：A很好 B 好 C一般 D较差 E 差 4家庭关系情况：A很好 B 好 C一般D较差E 差 5自觉生活充实否：A很好 B 好 C一般 D较差 E 差 C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。A早上起床时,常有头发丝掉落。 （5分）B感到情绪抑郁,常常发呆。（3分 ）C经常忘记已经想好的事。（10分 ）D 害怕走进办公室, 觉得工作令人厌倦。 （ 5 分）E不想面对同事和上

6、司，有自闭式的渴望。（5分）F工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（分）5H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）K 不再热衷于朋友的聚会, 有种强打精神 , 勉强应酬的感觉。 （ 2 分）L 晚上经常睡不着 . 即使睡着了 , 又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10 分）M感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。 （5分）O 您的总分是：对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过 30 分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50

7、分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80 分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！（二）健康自测A 食欲好，吃得香B 入睡快，睡得熟C 无吸烟、饮酒习惯D 每天定时大便，大便通畅E 生活有规律，不轻易打破F 体重比较稳定，无大起大落G 不易感冒H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感J 一天中总觉得身体轻松舒畅K 全天工作结束后，仍有精力干点什么L 有自己的兴趣和爱好M 一天中有休闲的时间N 善于忘记烦恼和琐事O 大部分时间心情快乐，不易发怒P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好三、必答1、您认为自己的身体健康吗？A健康B不健康C亚健康2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？A看医生B吃营养品C 饮食疗法3、您希望拥有