仲裁赔偿申请书范例

1、仲裁赔偿申请书范例仲裁申请书就是当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。关于仲裁赔偿申请书你了解多少 ?仲裁赔偿申请书是怎样的 ?下面是小编整理的仲裁赔偿申请书范例，仅供参考。仲裁赔偿申请书范例【1】年龄： 37 岁 身份证号码： 4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx民族：汉家庭住址： xx 市 XX县通信地址： xx 市 XX县联系电话： xxxxxxxxxxx被申请人： xx 市 XX机械设备制造有限公司性质：股份制单位地址： xx 市 XX319 号法定代表人：肖XX联系电话： xxxxxxxxxxx公司负责人：肖xx 总经理电话： xxxxxxxxxxx邓国富经理电

2、话： xxxxxxxxxxx办公地点： xx 市 XX路 32 号证明人：唐XX 电话： xxxxxxxxxxx住址： xx 市 XX镇职务：施工工地带班员申请事项1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元 ( ￥： 7000.00 元 ) 。2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元 ( ￥： 8000.00 元 ) 。3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23 天和出院后 30 天专人护理 ( 共 53 天 ×150元 ) 费用柒仟玖佰伍拾元整 ( ￥： 7950.00 元 )

3、 。4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限 7 个月工资 (3600 元 / 月) 贰万伍仟贰佰元 ( ￥： 25xxx.00 元 ) 。5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元 ( ￥： 3000.00 元) 。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元 ( ￥： 51150.00 元 ) 。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人胡 XX，现年 37 岁，男，汉族，职业电焊工。住本市 XX村。于 xxx3 年 4 月受聘于 xx 市 XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶 XX分厂，以及 XX烟花厂进行钢结构阳

4、光棚制作。日工资标准 180 元 / 天，吃住由金和负责。xxx3 年 11 月 7 日上午 9 时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx 市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于( 注：住院治疗费用共 21303.59 元，已由金和公司支付) 。于 xxx3 年 11 月 30 日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与金和公司协商，

5、请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致xx 市劳动人事争议仲裁委员会附件： 1、申请人身份证 ( 复印件 )2、被申请人公司营业执照 ( 网查打印 )3、被申请人公司企业代码证 ( 网查打印 )4、证人证明书 ( 复印件 )5、申请人伤残鉴定书( 复印件 )申请人：xxx4 年 6月 25 日仲裁赔偿申请书范例【2】申 请 人 ： X，男，汉族，初中文化，1970年 4月工作单位： xx 县 xx 镇 xxx 煤矿 xx 煤矿住 址： xx 县 xx 镇 xx 村委会电 话：被申请人： xx 县 XX镇 XX煤矿 XX 煤地 址：

6、xx 县 XX镇 XX村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付140811 元因工受伤的相关费用，合计元( 拾肆万零捌佰壹拾壹元整) 具体如下：1、住院期间生活补助：4480 元 (35 元 *2/ 人 *80 天 );2 、住院期间工资：57810 元 (2710/30*80);3 、住院期间家人的护理费：3840 元 (45*80 天 );4 、一次性医疗补助： 5420 元(2710元 *2月 );5 、一次性伤残就业补助：32520 元 (2710元 *12月);6 、一次性伤残补助金： 24390 元 (2

7、710 元*9 月 );7 、鉴定费： 300 元;8 、第二次手续费4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿(131 号令 ) ： 65040 元 (271 元 *12月*2);事实及理由：xxx1 年 8 月 15 日，申请人X 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚， 被送往 xx 县中医院医治， 经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤 ;2 、左第五指骨开放性骨折 ;3 、左足背异物残留;4 、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xxx1 年 12 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤( 曲人工认字【xxx0 】第30440号) 。xxx2年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 ( 曲人鉴委字 xxx2 第号 ) 。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的