医院复审整改方案

1、xx 县人民医院 “二甲” 复审专家反馈意见整 改实施方案2018年 6月 27日,我院接受了 xxx 州（市）卫计委组织的 专家组对我院“二级甲等”综合医院的评审验收 , 并于 2018 年 x 月 xx 日下午召开了评审情况反馈会。会上，专家组对 我院在评审中存在问题进行了逐项点评。会后，医院领导高 度重视，及时组织人员召开专题会议。根据专家组提出的问 题展开了认真的讨论和研究，各科室主任根据本科室复审中 专家反馈的问题，发表了很好的意见和看法，现将医院的整 改方案汇报如下 :一、加强基建工程管理及完善基础医疗设施设备，提高 医院服务能力。一是抓紧完成门急诊综合大楼装修，改善病 人就医环境

2、，力争在 xxxx 年年底完成搬迁工程。二是 加强改 善污水、废水处理， 完善污水、废水处理应急预案，完善污水 排水系统，选定适合暂存污泥的场所，并定期清除。三是定 期对医疗装备管理人员进行技术培训，提高医疗设备使用和 维护技能。加强医院信息化建设，实现门诊自主挂号和自主 缴费服务，方便患者就诊。二、加强医疗质量管理。针对本次复审存在的医疗质 量管理问题，制定完善医疗质量持续改进方案，明确质量管 理目标及具体质量控制指标。一是指定专门的职能部门对全 院的不良事件进行专项管理并争取与国家卫健委的直报网 进行对接。二是制定医院重点开展的二、三级手术项目的明 确目录，定期对手术医生进行能力评价，完善

3、授权档案。三 是每月组织一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理 委员会， 对医疗质量中存在的问题进行专项研究， 及时整改。 四是根据国家卫健委 2018（ 8 号）文件“医疗质量安全核心 要点” 的要求制定最新的、 全面、切实可行、 操作性强的 “核 心制度”，修订本院诊疗指南、技术操作规范。三、明确医院功能任务及区域定位，加强临床科室建设 及科研投入力度，着重打造“ 5+2”重点学科建设。进一步 落实医疗核心制度。 严格执行三级医师查房制度、 会诊制度、 疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。一是 规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用， 体现上级医师水平。二是加强

4、继续教育学习培训，努力提高 医务人员业务水平。三是定期组织科内、院内的疑难病例讨 论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重 症救治能力。四是要求每季度各科室对本科室诊疗方案的疗 效进行分析、总结和评估。五是完善临床路径实施方案，加 强对诊疗方案及临床路径知识的培训并在病历中落实。六是 切实加强病历质控工作，开展病历规范书写、基础理论知识 的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达 100% 以上。七是根据医院发展规划和年度工作计划，结合科室实 际情况制定本科室工作计划，切实将医院各项工作的计划、 措施落到实处。八是 加大科研的投入， 鼓励科室开展新技术、 新项目，制定管理方案

5、，并进行 全程的追踪管理、评价；鼓励科 室人员参加学术会议、专业期刊论文投稿，提高科研能力。九是完善 新生儿科、中医科、康复科学科建设，加强相关科室人才培养，扩展 科室业务范围，建设符合医院功能任务标准的科室及医院。四、加强医、药、护、技及管理人才队伍建设，补缺人 才短板情况，加强人才培养和引进，优化人员结构。积极争 取县编办和人社局相关部门的支持，以“双向选择”和带编 公开从医学院校、社会招聘本科及以上医药高级人才; 鼓励和支持在职卫技人员刻苦钻研业务技术，积极申报评审晋升 高级专业技术职称 ; 积极组织远程、网络视频学习 ; 加强在 职人员外出进修学习，计划每年每个科室安排 1-2 名人员

6、赴 上级医院进修 , 提高医院整体诊疗水平。五、加强手术、 麻醉工作管理。 一是加强现有人员培训， 鼓励科内人员积极参加职称晋升。二是加强麻醉专科人才引 进。三是重新修订麻醉医师资格分级授权管理制度，严格对 麻醉医师实行分级授权管理。 四是 制定医院重点开展的二、 三级 手术项目的明确目录，对手术医师手术操作实行分级管理，按照“标 准”对手术医师定期实行手术能力评价。 五是对急重症患者急诊手术、 非计划再次手术、大型手术、新开展手术做好术前讨论，对大型、高 危手术建立风险评估制度、 安全核查制度， 完善手术应急预案及手术风险防范措施。六是条件成熟后建立手术复苏室并合理配备人员，确 保手术安全。

7、六、重视医院感染管理工作。一是院内加强院感防控知识培训，增强院感知识的掌握， 并定期考核，制定考核制度， 根据考核制度进行管理。二是加大对院感高风险科室（如消 毒供应室、手术室、产房、重症监护室、有创科室、病房） 设施设备投入，完善 重要的科室布局（如消毒供应室、新生儿科、 手术室、重症监护室等），降低院感风险发生率。三是加大监管 力度，感染管理科每月一次抽查无菌包、无菌物品、空气、 手卫生等执行情况，每周二次下科室督查感染控制环节的管 理，确保院内无交叉感染发生。四是根据相关程序对消毒供应室进行验收，完善消毒供应室设备设施，严格按要求对手术器械、 敷料进行消毒、对相关院感指标进行严格检测，降

8、低院感风险。七、完善医院护理工作。一是根据综合医院护理工作指南要求，进一步完善各科室特色护理项目效果评价工作， 明确专科护理管理目标。二是加强护理人才梯队建设，细化护 理人员分层级管理职责。三是制定和改进护理培训计划，将 目标任务细化到每位护士，加强护理急救技能及相关理论知识培训。四是建立奖惩体制，进一步调动护士主动性、积极性，为病人提供满意服务。八、加强药事管理工作。一是规范和完善药剂部门（科）人员配置，在引进优秀专业人才的同时，采用外出进修的方 式，提升药学人员的整体水平。二是加强与上级医院技术合 作，不断开发医院制剂研制。三是加强医院信息化建设的投 入，进一步完善信息系统的药房库存单元的

9、设置，以利于药 房的管理。四是全面实行电子处方，加强处方规范书写的培 训。五是 明确药事委员会职责，加强职能部门督导、检查工作，发 挥药事管理委员会职责； 扎实开展处方点评，加强临床用药指 导 , 促进合理用药。六是加强抗菌药物合理使用的管理，努 力将抗菌药物使用强度控制在 40DDDS以下。九、加强医技科室管理工作。一是规范检验科、输血科 布局, 按相关要求配置实验室安全设施。二是争取完善配置 病理科必须的专业技术设备（如冰冻切片机或快速石蜡设 备）。三是落实放射科、病理科、超声科质控活动的有效开 展（如图像质量评价、业务学习、疑难病例讨论、诊断与技 术质控、质量与安全管理工作方案、教育培训

10、计划等） 。四 是实现超声科 24 小时 x7 天的急诊（包括床旁急诊）检查服 务。十、加强财务工作管理。一是加快自助收费挂号系统的 投入使用，提高全面预算对医院可持续发展方面的重要性的 认识。二是设立材料二级库，并对各项数据指标进行监督， 分析与反馈， 完善医院财务收支审核制度。 三是 逐步利用全面 预算细化医院战略目标， 合理控制医院经营成本， 保证医疗经营活动 的正常进行。十一、加强“危急值”管理。针对复审前我院“危急值” 管理不规范问题，对本次存在问题的科室做出相应的处罚， 借鉴贵州医科大学第二附属医院 危急值登记本记录格式， 制定符合我院实际情况的危急值登记本，要求各医技科 室、临床

11、科室按登记本上内容逐一、逐项填写，把病理检查 纳入危急值管理，每月定期督查，同时逐步制定符合实际的 管理考核办法。十二、加强和完善病案信息系统管理。一是有计划第增加病案室工作人员，以满足工作需要。二是加强病案室或医务科加强 对病案首页填写说明的学习，对各临床科室进行病案首页填写质量的 培训，不断提咼病案首页填写质量。十三、完善医院其它各项工作。一是加强门诊、急诊、 专科的能力建设，提升医院整体技术水平。二是加大医疗设 备检测校正力度，以确保检测结果的准确性，为临床诊断提 供科学指导。三是加强输血用血管理，定期参加国家级或省 级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量 评价。每年至少组织一次全体医护人员输血知识的教育与培 训，严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，并认真做 好输血全过程的记录和输血后的评估记录。四是加强应急管 理，进一步加强全院人员应急知识的培训，熟练掌握各种应 急预案和处置流程，提高医院应对突发公共事件的能 力。我院在本次二甲医院创建中取得了一定的成绩，得到了 专家组的认可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我们