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文档简介

1、垣曲县中医医院羃医患谈话记录羀住院号：2013000366罿姓名：马忠元 年龄：57岁 性别：男性 科室：内科 病室：5床号：15莃谈话内容：肃1.目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病莁陈旧性心肌梗塞蒇完全性右束支传导阻滞莆PCI术后膃心功能III级蒈2.高血压病3级【极高危】腿2.诊断依据：1.病史：冠心病史20余年，平时口服对症药物治疗，高血压病史10年余，平时口服降压药物治疗，血压最高达160/100mmH，波动在130-140/90-100 mmHG 2013年元月份因突发心肌梗塞在运城市中心医院行 冠脉造影示冠状动脉前降支阻塞，后行 PCI术，术后一直口服对症药物。膅2.症状：PC

2、I术后9个月，胸闷、头晕、眼发黑半月。节3.体征：140/100 mmHG神志清楚，巩膜无黄染、睑结膜无苍白、口唇发绀、 颈静脉未闻及血管杂音、双肺呼吸音清，有湿罗音，心率65次/分，律齐，心音低钝、心尖部未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。衿4.辅助检查：心电图示陈旧性心肌梗塞、完全性右束支传导阻滞。蚇3.目前病情及治疗情况：PCI术后9个月，胸闷、头晕、眼发黑半月。1.卧床休息。袄2.低盐低脂饮食。3. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、降压、改善心肌代谢4. 改善心功能，抑制心脏重塑、对症治疗。4.可能预后：不良。5. 下一步治疗方案：根据患者症状发展加减用药6.患者及其近亲属对

3、医护工作的意见：无7.其它：无患者或其近亲属签字：主管医师签名：年 月曰仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB

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