口腔执业医师内科基础精品讲义：2601

1、第二十六单元脑血管疾病一、脑血栓形成脑血栓形成在缺血性脑血管病中属 常见类型。由于供应脑的动脉因 动脉粥样硬化 等自身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧软化坏死，出现相应的神经系统体征。（一）常见病因最常见的病因为动脉粥样硬化，且常伴有高血压。少见的原因有动脉壁的炎症（结核性梅毒性、钩端螺旋体感染、风湿病、变态反应性动脉炎）；血高凝状态、红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液病等。梅毒性脑血管病多发生在初期梅毒感染后数年。急性卒中样起病，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等，以大脑中动脉受累为主，尤其

2、在内囊区的豆纹动脉、Hueb ner动脉受累为多见。梅毒性脑血管病造成脑出血者罕见。（二）临床类型1完全型 通常指6小时内病情达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较重甚至昏迷。2. 进展型 局限性脑缺血症状在 48小时内逐渐进展，呈阶梯式加重。直至出现完全性偏瘫或意识障碍等严重神经功能缺损。3缓慢进展型 起病2周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。4.可逆性缺血性神经功能缺损缺血出现的神经症状一般持续在2472小时以上，但可在3周内恢复。（三）临床表现1. 大脑中动脉闭塞（1 ）主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球受

3、累可出现失语。梗死面积较大症状严重者可引起颅内压增高、意识障碍，甚至死亡。皮层支闭塞时偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受损可出现失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍。（2）深穿支闭塞时内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失 语。2. 大脑后动脉闭塞综合征（1）主干闭塞引起对侧同向性偏盲。（2 ）深穿支闭塞丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不 自主运动、对侧感觉障碍；丘脑膝状体动脉出现丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、 轻偏瘫、共济失调和舞蹈-手足徐动症等。3. 椎-基底动脉闭塞综合征

4、（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞引起脑干梗死危及生命，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、昏迷和高热等。中脑受累出现中等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔。常见眼球斜视，垂直性眼球运动 困难，玩偶眼消失或冰水试验眼球水平运动消失或不对称；眼球向偏瘫侧同向偏视，最后昏迷、高热。（2） 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧（Wallenberg ）综合征，是脑干梗死最常见 类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧 Homer征和同侧9、10颅神经麻痹造成； 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；同侧小脑性共济失调。（3） 脑桥基底

5、部梗死可出现闭锁综合征（locked in syndrome），患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、延髓麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。4. 其他临床类型（1）大面积梗死：通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干和皮质支完全梗死或椎基底动脉主干梗死，出现大面积的阻塞动脉供应区域梗死表现和周边区水肿。病程呈现进行性加重，易出现颅内压增高 和脑疝死亡。（2） 分水岭脑梗死：也即边缘带梗死是相邻两血管供血区分界处局部缺血和梗死CT上分为：皮质 前型：病灶位于额中回、可沿前后中央回上部带状走行，直达顶上小叶；皮质后型：病灶位于顶、枕、颞交界区；皮质下型：在大脑前

6、、中、后动脉皮质支和深穿支分水岭区梗死或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）、大脑中动脉和豆纹动脉分水岭区梗死。病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。出现于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身低血压。也见于心源性或动脉源性栓塞。卒中的临床表现轻， 纠正病因和对应处理后易恢复。(3) 出血性脑梗死：是脑梗死灶的动脉坏死使血液漏出，出现继发出血，常见于大面积脑梗死后。(4) 多发性脑梗死：是两个或两个以上 不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，是反复发生脑梗死所致。辅助检查：除血、尿常规检查外，应查血糖、血脂、心电图等。CT检查6小时以内多正常，2448小时后梗死区出现低密度灶。MRI在脑梗死数小时内、梗死

7、区的Ti加权低信号、T2加权高信号。(四) 诊断和鉴别诊断1常于安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。2. 发病可较缓慢，多逐渐或呈阶梯性进行。多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。3. 发病后12天内意识清楚或轻度障碍。4. 有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。5. 有条件时可首选 CT或MRI检查。腰穿脑脊液一般不应含血。6. 应与脑出血、脑栓塞相鉴别。见表9-12。表9-12脑血管病的鉴别诊断鉴别要点缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血病因动脉硬化、TIA高血压病史、糖尿病畸形心脏瓣膜病、房颤高血压和糖尿病动脉瘤或动静脉血管畸形发病年龄老年60岁以

8、上青壮年中老年5060岁不定发病情况安静、休息时不定活动、激动时活动、激动时发病缓急较缓（小时、天）最急（秒、分）急（分、小时）急（分）头痛（意识清时）多无多无常有，早期呕吐剧烈头痛和呕吐意识障碍多无或较轻多无或较轻常有，进行性加重无或有谑妄局灶体征常有，但患者意识不常无，常无，或偶有轻（偏瘫、明显，常成为患者明显，常成为患者主或偶有轻偏瘫及主诉患者主偏瘫及动眼神失语、颅神经主诉诉诉清，不能诉述或不易动眼经麻痹麻痹等）检查脑膜刺激征多无多无可有明显CT脑内低密度区脑内低密度区脑内咼密度区蛛网膜下腔或脑室内MRIT1加权像示脑内 低信号区，T2加 权像示脑内咼信 号区T1加权像示脑内低 信号区，

9、T2加权像 示脑内稍高信号区T1加权像示脑内咼信号区，T2加权像示脑内咼信号区T1加权像示蛛网膜下腔或脑室内高信号区DSA可能见阻塞的血管可能见阻塞的血管不冃疋可见动静脉血管畸形或动脉瘤（五）急性期治疗方法争取早期治疗、采取个体化处理，注意各脏器的整体调节。对卒中的危险因素预防性干预。最终达到 挽救生命，降低病残程度和预防复发。1.超早期溶栓治疗 目的是溶解血栓、迅速恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤。溶栓应在有效的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。一般认为，发病3小时内绝大多数患者采用溶栓 治疗有效；发病36小时，大部分溶栓治疗可能有效。（1）静脉溶栓治疗：适应证：急性缺血性卒中， 无

10、昏迷；发病3小时之内，在MRI中无肯定缺血灶，可延长至6小时; 18岁W年龄V 75岁； C未显示低密度病灶，已排除颅内出血；患者或家属同意。绝对禁忌证：TA单次发作或迅速好转的卒中；两次降压治疗后血压仍185/110mmHg ;蛛网膜下腔出血；发现脑出血，水肿，占位和动静脉畸形；患者 14日内做过大手术或创伤， 7日内做过动脉穿刺，有活动性出血；正在应用抗凝剂或卒中前 48小时曾用肝素治疗和抗凝剂；有血液疾病； PT 15 秒，APTT 40 秒,INR 1.4，血小板计算 V100 9110重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA ）是选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强 了

11、与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成部位。一次用量0.9mg/kg ，最大剂量V 90mg。10%的剂量先予静脉推注，其余剂量在1小时内静脉滴注。(2)动脉溶栓疗法：治疗3小时内发病的大脑中动脉区脑血栓形成。在DSA直视下进行尿激酶或 rt-PA选择介入动脉溶栓。合用小剂量肝素静脉滴注。2抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成，适用于进展性卒中和溶栓治疗后短期应用。对完全性卒中无效。治疗中应监测凝血时间和凝血酶原时间。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml内，以每分钟1020滴的滴速静脉滴注；若情况紧急可用肝素50mg静脉推注，其余50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000IU。2次/d，腹壁皮下注射，较安全。也可选择华法林(苄丙酮香豆素钠)2 4mg/d ，口服。3. 降纤治疗 通过降解血肿纤维蛋白原，抑制血栓形成。在发病36小时内的患者可以用降纤酶、巴曲酶等。应用时应注意检查血纤维蛋白原、纤维蛋白等纤溶系统情况。4血液稀释法 如患者确有血液黏度过高，血容量不足，适量选用低分子右旋糖酐500ml静滴，每日