肺癌诊疗规范

1、 诊断 初始评估 临床分期 见治疗前评估 (NSCLC) 非小细胞肺癌 -病史(包括体力状态与体重 下降 -体格检查(包括锁上 LN 情 况) -实验室检查(包传染病三 项,生化常规，肺肿瘤相关 抗 原：NSECEACyf211CA12 -5HCG) -胸正侧位片 心电图 腹部 B 超 胸部与上腹部 CT,包括肾上 腺) -脑 MRI -痰细胞学 -纤维支气管镜 -肺功能 -戒烟 a见病理评估原则(NSCL-A) b根据胸部CT判断,周围型:在肺外半侧；中央型:在肺内半侧 c IIB与III期得肺癌患者，通常考虑一种以上得治疗方式 (手术，化疗, 放疗),多学科评估。 IA 期,周围型b T1

2、ab, N0, CT 纵隔淋巴结 阴性(小于1 cm) I 期,周围型 T2a, N0,中央型bT 1ab2a, NO与 II 期,T 1ab2ab,N1 ; T 2b,N0; IIB 期c, T3, N0,纵隔 CT 淋巴结阴性(小 于1 cm) IIB 期 C, T3, N0, IIIA 期,T3-4, N1 CT 或支 气管镜证实 IIIA 期 C, T13,N2 分离得肺结节或/与胸膜结节(IIB,IIIA,IV 期) - c IIIB 期,T4,N01(可能可切除) IIIB 期CT13,N3,纵隔 CT 淋巴结阳性( 1 cm)或可触及锁骨上淋巴结 IIIB 期 C,T4,CT 显

3、示 N23 IV 期 M1a(胸腔或心包积液) IV 期,M1b,单发转移，原发灶可切除 (NSCL-2) 见治疗前评估 (NSCL-2) 见治疗前评估 (NSCL-4) 见治疗前评估 (NSCL-6) 见治疗前评估 (NSCL-9) (NSCL-6) 见治疗前评估 见治疗前评估 (NSCL-10) 见治疗前评估 (NSCL-10) 见治疗前评估 (NSCL-15) 见治疗前评估 (NSCL-11) 见治疗前评估 (NSCL-11) 见治疗前评估 NSCL-1 临床评估 治疗前评估 纵隔 淋巴结 阴性 可切除 见初始治疗与辅助治 疗（NSC L-3） I 期 倜围型 T1ab,N0） IB 期

4、(周围型 T2a,N0) I 期(中央型 T1abT2a,N0) II 期(T1ab2ab,N1;T2b,N0) IIB 期(T3,N0) 临床评估 肺功能检查（如尚未检查） -纵隔镜（2B 类） EBUS （如合适） 支纤镜 -PET 术中发现 镜描推荐术中I如尚未检查） 描纵隔镜（2B 类） EBUS （女口合适） 支纤镜（推荐术中） -PET 扫描 d 脑 MRI（仅 II 期） 临床不可 切除 可切除* 放疗或 局限切除 纵隔 淋巴结 阳性 临床不 可切除 辅助治疗 见 IIIA 期(NSCL-7) 或 IIIB 期(NSCL-9) 见 NSCL B IB 期 T2a,N0; IA 期

5、 T1 ,N 0 切缘阴性 （R0）f 切缘阳性 （R1,R2）f 切缘阴性 d PET 扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如 T2b,N0 切缘阳性 （R1,R2）f 观察 手术切除（推荐） 或化放疗（2B 类）j 放疗i（2B 类） 观察 PET 扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需危者化疗（2B类）， 手术切除+化疗j或 化放疗i，j，k +化疗 j 化疗（1 类）j 化疗（1 类）j NSCL-2 及切除 与纵隔淋巴 结取样或切 取 手术探查e 无不良因素 有不良因素 e见手术切除原则（NSCL-B） O f R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留。 g不良

6、因素：纵隔淋巴床评扫估充分，包膜外侵犯，多治疗淋 缘。 临 评 、口疗冃 切缘阴性（RO）f an 缘阳性（R1,R2）f ，肿瘤近切 h高危患者：低分化癌,侵犯血管，楔形切除术，肿瘤靠近切缘。大于 4厘米,脏层胸 膜侵犯;Nx 临床评价 丿市上沟瘤 - j辅助射治推荐则用第三代化疗药物联合顺铂方案肺功顺检查育能耐受得病检查以选用含卡铂方案。 其她铂类（如草酸铂、奈达铂、 洛铂等）得方案仅限于临床研究。 k切缘阴性得病人,N0多数NCCN机构给予续贯得化放疗镜;切缘阳性得病人，大多数NCCN机构给予同时化放疗化疗。 *见治疗 l （NS （cL-5） 支纤镜 脊柱+胸廓入口 MRI（邻近脊 柱

7、或锁骨下血管得肺上沟 瘤） 脑 MRI 或其PE影像描学诊断证据证实。 PET扫描 初始厶治疗 IIIA 期(T3-4,N1) d PET扫描阳性者仍需要组织学 隔临巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。 初厶治疗 可切除 化疗 j 手术治疗+放化疗 肺上沟瘤k (T34, N01) 胸壁，接近气管或 接近切除 不可切除 *同期化放疗 i - 手术治疗再评估m 根治性同期化放疗 可切除 不可切除 *手术治疗+化疗 j *根治性放疗 i +化疗 j 纵隔 T34,NO1,NO1 e见手术切除原则（NSCL-B） O f R0=无肿瘤残留,R1 =镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留。 i见放床评原则（NS

8、CL-C） 厶 j新辅辅床与评助化疗推荐采用第三代化疗药物联， 奈达铂、洛铂等）得方案仅限于临床研究O . k很难区分期3与T4期肺上沟瘤。 l RuShVW,期ous,Kr _ 手术治疗e（首选） 或 同期化放疗 或 、 二、化疗i 一、 切缘阳性 合顺铂方前评估对于顺铂不能耐受得病人可以选用含隔活检结果类与可切如除性、 N2,N3 阴性 - , - 切缘阴性 （R0）f 化疗（如化疗不就是 初始治疗）j (T13, N2) -肺功能检查（如尚未检查） -纵隔病理检查 支纤镜 脑 MRI d -PET 扫描（可选） N2阳性 N3阳性 肿瘤转移 -肺功能检查（如尚未检查） -纵隔镜 可切除:

9、卫星病灶 手术切除+化疗 ScL-5 或放疗i+化疗 n 如化 见治疗疗不就是初始治疗） 见治疗（NSCL-7） 见 IIIB 期(NSCL-9) * 见转移治疗(NSCL-11) 见治疗(NSCL-8) 分离得肺结 节与胸膜播散 初始治疗 辅助治疗 d PET 扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如 阳性，淋巴结转移需病理证实。 T13, N0 1; T13, N2（单 转移k） *开胸手术 T13, N2(双 转移k) 不可切除 可切除 PET 扫描纵隔淋巴结 手术切除+ 纵隔淋巴结清扫术 或采样 N 01 见 NSCL 3 或 NSCL 4 据病理学分期行相应 治疗（NSCL

10、-1） 无进展 N 2 严切缘阴性 - （R0）f 切缘阳性 （R1,R2）f 一 化疗 j |+放沪-6 或 化放疗i+化疗j（2B 类） 同期化放疗+化疗 j 手术治疗化疗j（2B 类） H 放疗（如尚未进行） 诱导化疗 j 阴性 局部进展无 法根治 全身进展按 脑MRI PET扫描d（如 尚未检查） 放疗j （如尚未进行）毗疗 j 见 M1 得初始治 阳性 (NSCL-11) M1 脑MRI PET扫描d（如 尚未检查） T13, N2（三 转移k）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如 e见手术切除原则（NSCL-B）。 f R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,

11、R2 =肉眼肿瘤残留 阴性 根治性同期化放疗 PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实 m 井 见 M1 得初始治 M 1阳性 （NSC L-11） i见放射治疗原则（NSCL-C） j新辅助与辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案 ，对于顺铂不能耐受得病人可以选用含卡铂方 案。其她铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等）得方案仅限于临床研究。 K纵隔淋巴结分上中下三区域 上:2,3,4组;中:5,6组;下:7,8,9组 临床表现 同叶或同侧 肺结节 对侧肺结节 初始治疗 手术治疗 手术治疗 诱导化疗j .诱导化放疗 f R0=无肿瘤残留,R1 =镜下期瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留 i见放身临

12、床评NOL1C） j新辅助与辅不可切推荐采用第 奈达铂、洛铂 辅助治 _ NSCL-7 化疗（j切 _ 同期化放疗（j切缘阳性） 切缘阴性 4 (R0)g 化疗j 放疗 / R 1 - 切缘阳性 V 化疗j 放疗 (R1,R2)g R 2 - - ii同期化放疗 * 手术治疗 切缘阴性 （R0）g 切缘阳性 （R1,R2）g i,j 化疗 （可耐受） 放疗; 观察j 放疗+化疗 j * 初始治疗 巩固化疗（2BNICL-8 治 三代化疗药物联合顺铂方案类 得方案仅限于临床研究。 舌肺功能检查 （如尚未检查） 原发癌 脑MRI PET扫描d） 同侧肺结节与对侧肺结节都能治愈按双 IIIB 期 (

13、T1 3, N3)N3) 寸于顺铂不能耐受得病人可以选用含卡铂方案。其她铂类 （如草酸铂、 通过以下途径从病理学证实 N3 纵隔镜 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细针穿刺活检 纵隔手术检查 阴性 阳性 肿瘤转移 见IHIA期初始治疗（NSCL 1） 同期化放疗i （1类） 巩固化疗（2B类） 见转移得治疗（NSCL 11） d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。 如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需 病理证实 临床评估放射治疗原则（NSCL-C） 治疗前评估 初始治疗 IIIB 期 (T4 N2 N2 3)3) IV 期M1a（胸膜 心包积液） d -PET 扫描 脑 MR

14、I 通过以下途径从病理学证 实 T4,N23: 纵隔镜 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细针穿刺活检 如有指征检查 对侧纵隔淋巴结阳性 对侧纵隔淋巴 结阴性 同侧纵隔淋巴结 阴性 同侧纵隔淋巴结 阳性 NSCL-9 4见IIIB 期 T4,N01得治 疗(NSCL 6) 同期化放疗i（1 类） 同期化放疗i（1 类） 肿瘤转移 . 打胸腔穿刺或心包穿刺 胸腔镜,如行胸腔穿刺未确定积 液性质 阴性n 根据 T 与 N 分期治疗，见 T4,N01 （NSCL 8）与见 4 转移得治见上 NSCL 11） 味治疗 临床评估d PET扫描阳性治疗前组评学或其它影像学诊断证据证实。如 PET扫描纵隔淋巴结阳性

15、，淋巴结转移需病理证实 i IV期 M1:单发转移 见放射治疗原则（NSCL-C） 11脑转移瘤切除 肺癌伴有胸腔积液大多就是肿瘤引起得。0只有极少数患者得胸腔液细胞病理检查呈阴|性_全脑放疗血性液 确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据。心包积液参照同样得标准进行分类全脑 了 或 立体定向放射 治疗全脑放疗 PET 扫描 脑 MRI 纵隔镜 支纤镜 肾上腺 经 细 针 穿 刺 活 检 或 切 除 获 得 病 理 学 诊 断 肾上腺转移瘤 局部治疗，包括 手术， 立体定向， 射频等（如基于 T与 N 分期，肺 原发瘤可治 愈）（3 类） T1 2,N2;T3, N12;任何 T, N3 ;

16、T4 ,任何 N 如有需要可行局部治疗 （如胸膜固定术、 细管引流、心包开窗）+ IV 期治疗（NSCL 11） 手术切 ，亦非渗出液。纟 宗合除肺部些因素 并结合临烬B类） N0 1; 病灶或 NSCL-10 T3,N0 SRS) 或 化疗 （2B 类） 手术切除肺部病 灶（2B 类） 见全身治疗（NSCL 13） IV期 M1:播散性转移 根据临床指征 进行相应 检查 见全身治疗(NSCL- 13)复发与转移得治疗 观察 或 全身化疗 (2B 类)I NSCL-11 激光/支架/其它手术治疗方 法 近距离放疗 外照射放疗 光动移学治理证实 再次手术切除 外照射放疗 同期化放疗(如未曾放疗)

17、 外照射放疗 支架 *( 外照射放疗 -近距离放疗 激光 -光动力学治疗 - -栓塞 - -手术治疗 * 无肿瘤 播散证据 支气管内阻塞 上腔静脉阻塞 严重咯血 局部症状 移得治疗处转移 有症状得骨转移 一线治疗 弥漫性脑转移 d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断 0见NCCN CNS指南 PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋 可切除得局部复发 纵隔淋巴结复发 -病史与体格检查+胸 部X线,腹部 B 超,CEA,SCC 等,每 3 月1 次,持续 2 年； 然后每 6 月 1 次,持 续 3 次 -术后 螺旋 年；随后每年 1 46 月行胸部 CT,作为基线状 况；然后 单发转移 姑息性外

18、照射放疗 姑息性外照射放疗 有肿瘤 播散证据 肿瘤进展 姑息性外照射放 外科固定疗程如有骨反应佥) 考虑双膦酸盐治评估s 见 IV 期M1、单发转移)得治疗肿瘤缓解 (NSCL11) 或稳定 见全身化疗 与最佳支持 治疗 (NSCL 13) N 见全见肿瘤进展得治 与 最佳(NSCL 14) 治疗 (NSCL 13) 全身治 疗与最 佳支持 治疗 j 一线化疗推荐采用含 方案仅限于临床研究。 体力状态 评分 01P 化疗 贝伐单抗+化疗q 培美曲赛+顺铂（非鳞癌）h 西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂 厄罗替尼或吉菲替尼（EGFR 突变时） 或卡铂联态第三代得化疗药物 （紫杉类、长春瑞滨、吉西她滨），

19、其她铂类（如草酸铂、奈达铂、洛铂等 ）得 P体力状态评分（PS）2患者毒性反应更大且从治疗中获得得益处最小。 q贝伐单抗+化疗得治疗标准：非鳞状细胞NSCLC,无咯血史、，贝伐单抗不应做单药给药。 r吉西她滨、j卡铂或其它任何有着大匕z10 %得二度血小妥减少风险得长春瑞不应与贝伐单抗联合应用 s有肿瘤进展二二 h培美曲赛仅限用于非鳞癌 或其它任何有着大社,10/得出度血西板一 一个疗程后力状二4线治疗估肿瘤反替尼或吉菲替尼（EGFR 突变时） 三线治疗 NSCL-13 体力状态 评分 02P 多西她赛j 或 培美曲塞 j 或 尼罗替尼 或 含铂双药方案 （如一线用埃罗替 尼仅给予最佳支持治疗

20、 体力状态- 评分 34 *肿瘤进展 体力状态 评分 02p 尼罗替尼一肿瘤进展 仅给予最佳支持治疗 （见 NCCN 姑息治疗指南 仅给予最佳支持 治疗（见 NCCN 姑息治疗指南） 最佳支持治疗 （见 NCCN 姑息 治疗指南） 或 临床试验 体力状态 评分 34 j二线治疗原则上不推荐两药方案。 P体力状态评分（PS）2患者毒性反应更大且从治疗中获得得益处最小。 I* （见 NCCN 姑息治疗指南） 监测结果 诊断评估 治疗 NSCL-14 痰细胞学检查 阳性； 胸部 X 线与 CT 阴性 纤维支气管 胸部 X 线或 CT 扫描显示第二 原发性肺肿瘤 参考相应分期得评估 (NSCL 1)

21、Tis 见 NSCL 1 支气管内肿瘤消融术 手术切除 I I，近距离放疗 光动力学治疗 据分期结果治疗 再行纤维支气管镜检查 :激光 ， 每 3 月 阴性 NSCL-15 再行纤维支气管镜检查 ，每 3月 1 次 说明： 1、 PET:1）建议手术者尽量都做，以避免不必要得开胸 2）尤其对于局部晚期，需局部治疗者 2、 纵隔淋巴结分期：1）建议手术者尽量都做（CT（-）与PET（-）者根据国情可不做）2）尤其对于位于手术区域之外得大于 0、6CM者尽量做 3、 骨扫描：伴有局部骨痛症状得病人以及晚于n a期者应行骨扫描检查 4、 纵隔淋巴结建议全部采用系统清扫，清扫范围如下 右侧 2,3A,4,7,8,9 左侧（4）,5,6,7,8,9 5、 小细胞肺癌局限期 T1-2N0M0:建议采用手术+辅助治疗 6、 新辅助与辅助化