医院的获得性肺炎诊断和治疗指南

1、医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）（中华医学会呼吸病学分会）医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）亦称 医院内肺炎（Nosocomical Pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎。国际上多数报道 HAP发病率0.5%1.0%， 在西方国家居医院感染的第 24位；ICU内发病率15%20%，其 中接受机械通气患者高达18%60%，病死率超过50%。我国HAP 发病率1.3%3.4%，是第一位的医院内感染（占29.5%）。HAP

2、在病 原学、流行病学和临床诊治上与 CAP有显著不同。本指南从HAP的 特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实 践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP的诊断水平，促进抗生素 合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。1 HAP的临床诊断依据同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对 HAP的诊断特异性甚 低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并 发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%20%患者 X线检查完全正常。2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必

3、须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养 2 次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是 假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外， 呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革兰阳性细 菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌 属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群 污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内

4、HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、 军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措 施。3 HAP病情严重程度的评价3.1危险因素：(1) 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫 受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2) 医源性：长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期 经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。（3）危险因素与病原学分布

5、的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部 创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细 胞缺乏、晚期AIDS。军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因 素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。3.2病情严重性评价：轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院W5天、机械通气w 4天）, 无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在高危 因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。4 HAP的抗菌治疗4.1经验性治疗：（1）轻、中症HAP:常见病原体：肠杆菌科细菌

6、、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林 敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性 者）、B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或 克林霉素联合大环内酯类。重症HAP :常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、 不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌B内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西 林等；广谱B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢 哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）;碳青霉烯类（如亚胺培南）；必 要

7、时联合万古霉素（针对MRSA）;当估计真菌感染可能性大时应选用 有效抗真菌药物。4.2抗病原微生物治疗：（1）金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利 福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢咲辛、克林霉素、复方磺胺 甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福 平或奈替米星：替代（须经体外药敏试验）：氟喹诺酮类、碳青霉烯类 或壁霉素。（2）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选： 第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）。替代： 氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂。（3）流感嗜血杆菌：首选：第

8、二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复 方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂（氨 苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。（4）铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌B内酰胺类（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢 哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚 胺培南。（5）不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。（6）军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。 替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、B内

9、酰胺类/ B内酰 胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。（8）真菌：首选：氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属） 和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强， 但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代：5-氟胞 嘧啶（念珠菌、隐球菌）;咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、 部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隐球菌等）。（9）巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。（10）卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲噁唑，其中SMZ 100mg.kg-1.d-1 、TM

10、P 20 mg.kg-1.d-1 ，口服或静脉滴注，q6 h。替 代：戊烷脒24 mg.kg-1.d-1,肌注；氨苯砜，100 mg/d 联合TMP20 mg.kg-1.d-1 ，口服，q6 h。4.3疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌1014天，肠杆菌科细菌、不动杆菌 1421天，铜 绿假单胞菌2128天，金黄色葡萄球菌2128天，其中MRSA可 适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421天，军团菌、支原体及衣原体1421 天。5 HAP抗菌治疗评价和处理5.1 HAP抗菌治疗无效常见原因：(1) 诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。(2) 病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足 (药物或解剖因素)、 感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损 害。(3) 二重感染或肺外扩散。(4) 因药物不良反应，用药受限。(5) 系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。5.2处理：(1) 确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和 周密地制定或调整治疗方案。(2) 消除污染源，防止交叉感染。(3) 防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。6 HAP的预防6.1患者取半坐位以减少吸入危险性。6.2诊疗器械特别是呼吸