谈18例动脉导管未闭手术的体外循环管理体会

1、谈18例动脉导管未闭手术的体外循环管理体会    关键词：  深低温低流量  体外循环  动脉导管未闭         动脉导管未闭（PDA）是一种常见的先天性心脏病，外科治疗常采用经左胸切口行导管结扎术，但对成人粗大型（PDA）或合并重度肺动脉高压，室间隔缺损等心内畸形者，采用传统方法处理动脉导管未闭有极大的风险，游离导管可能导致导管破裂大出血甚至死亡，而且结扎术后导管再通的发生率比较高。因此，对成人粗大型动脉导管未闭或合并重度肺动脉高压、室间隔缺损或其

2、他心内畸形时，选择体外循环深低温低流量条件下经肺动脉入口PDA缝闭术是最安全的手术方式，2006年3月至2009年12月我院共对18例PDA或合并其他心内畸形的先心病患者施行了体外循环下PDA缝闭术，效果满意，现就其体外循环管理体会报告如下：         1  临床资料         本组18例PDA病员，年龄最大48岁，最小7岁，体重最大70kg，最小15kg。术前均有活动后心悸、气短、易患感冒。全组病例均心脏彩超确诊，其中合并室间隔缺损

3、9例，重度肺动脉高压5例，卵圆孔未闭1例，单纯粗大PDA3例。本组未闭导管均为管形，导管直径1.0-1.5cm，长度0.6-1.0cm。         2  手术方法         采用胸部正中切口，常规建立体外循环，安放左心引流管，阻断主动脉和上、下胫静脉，用吸引管插入肺动脉口吸引回流血液，从导管肺动脉侧开口下缘缝入，经导管由肺动脉外壁缝出，加小垫片并结扎导管开口。       &

4、#160; 3  体外循环管理方法         CPB使用stocrert-sc型体外循环机，人工肺采用希健型膜式氧合器。与其他心脏手术一样，常规装机预充，预充液为林格氏液，血定安或聚明胶肽，全血或悬浮红细胞，血浆，碳酸氢钠、甘露醇。根据体重选择合适的主动脉和上、下胫静脉插管，ACT>480秒，建立体外循环，同时让手术医生将左心引流管，心内吸引管，心脏停搏液灌注管妥善放置好，缝针缝线准备好。体外循环达全流量时开始降温，同时配制冷血停搏液（每100ml含血停搏液中加入10%氯化钾1ml，0.2%利多卡因16

5、mg，5%碳酸氢钠3ml，术者可在心外捏住动脉导管。鼻咽温度降至28-300C时，阻断主动脉及上、下胫静脉，主动脉根部灌注冷血停搏液20ml/kg，心脏停跳后立即切开肺动脉，用手指直接堵住动脉导管在肺动脉内的开口，暂时阻断动脉导管的返流。当鼻咽温度降至200-220C时，行头低位，灌注流量减至5ml/kg.min。同时开启左心引流及心内吸引经肺动脉切口进行动脉导管荷包缝扎或补片修补。缝合完毕，恢复正常流量，检查动脉导管缝闭是否安全，同时缓慢复温，若合并有室间隔缺损等其他心内畸形者，复温至280-300C时，进行其他心内畸形矫正处理。再继续复温，提高流量至80-100ml/kg.min开放主动脉

6、、仔细观察复跳情况，复跳情况好，随着心肌收缩的恢复和温度的回升，灌注压持续稳定70mmHg左右，心电图正常，心脏充盈适度，静脉压5-10cmH20，心肌收缩有力，收缩压80mmHg以上，鼻咽37.50C，血气分析及电解度无明显异常，逐步减小流量、停机。         4  结果         18例病员中，体外循环转流时间最长为138min，最短为62min，主动脉阻断时间最长为84min，最短为21min，一次性低温量灌注时间最长为7min

7、，最短为1.5min。其中年龄最大的2例行分次低流量灌注，每次?17min不等，总共分别为11min和13min。18例病例中16例均自动复跳，2例合并室间隔缺损者电击除颤后复跳，全组病例均一次性顺利停机，术后10小时内顺利脱离呼吸机拨除气管导管，次日安全出ICU，效果满意。         5  讨论         5.1 PDA患者多数合并多种血管畸形，特别是合并室间隔缺损等其他心内畸形者，早期即形成肺动脉高压，随着年龄的增加，导管和主动脉

8、逐步硬化，心肌变性，手术风险增加。对合并严重肺动脉高压、年龄大、结扎术后可能再通者或并发其他心内畸形者、常规手术可能发生意外者，均应在体外循环下行动脉导管直视手术4。如在非体外循环下手术，游离导管非常困难，有发生大出血的危险，死亡率高达31%5，在体外循环下经肺动脉入口直接缝合动脉导管，能取得满意效果。         5.2  PDA合并其他心内畸形者，可以一次性完成手术，先处理动脉导管，可以避免血流向肺血管的分流，减轻术后肺部并发症2。       &

9、#160; 5.3 深低温低流时灌注，加上有效左心引流和心内吸引，使回心血量明显减少，保证手术野清晰，以利于手术医生尽快完成动脉导管的缝合，非冠状动脉的侧枝循环血量减少，心肌血还阻断期间心肌温度变化小，有利于心肌保护，支气管动脉侧枝血流减少，减少白细胞在肺内毛细血管内的聚集，使呼吸静止时肺内血流减少，利于肺的保护2。不停循环低流量灌注，保证持续有血流从主动脉内流出，防止空气进入至动脉内，采用头低位，避免气体进入颅内动脉，同时能基本保证脑代谢，氧和营养物质的供应，避免脑缺氧，利于脑保护2。   6  CPB管理中的体会     

10、;  &        6.3积极预防肺水肿，除转流中维持HCT18-20%以外，停机前提高HCT到25%-30%，避免组织细胞缺氧3；适当的胶体预充，维持合适的晶体胶体比1：3；根据患者具体情况及体重大小，选择合适的氧合器，已达到最佳的氧合和最小的预充；转流中维持血压30mmHg以上开放主动脉时，血压提高到50mmHg以上，保证组织的有效灌注，加强肾脏的排尿，CPB初期及低温下利尿不宜积极，复温、复跳后积极利尿，给予成人速尿10-20mg，小儿由于肾脏发育不全，对速尿不敏感，可按0.5-1.0m

11、g/kg，给予速尿，保证尿量大于1ml/kg/h/1。         6.4脑组织氧储备少，易受到损伤，除预充流中加入25%甘露醇5ml/kg外，只有降低体温，因此麻醉后头部放置冰袋，体表降温可缓解CPB过程中降温不均匀，增加多脏器抗缺血损伤能力。         6.5加强心肌和血液保护，CPB过程中引起心肌缺血缺氧的因素很多，主要有CPB时灌注血液成分不正常、心室汗颤、心室过胀、冠状血管栓塞等，因此在主动脉阻断期间，每20-30分钟行冷血停跳灌注一次

12、，并加入地塞米松10-20mg，氨甲环酸100mg/kg，碳酸氢钠1-3ml/kg等药物，每30分钟监测血气分析一次，及时纠正电解质和酸碱平衡。开放主动脉前，在心肺机内加入一定量的利多卡因（1-2mg/kg）以防室颤5，主动脉开放后，应注意心脏内，减压和引流充分，防止心脏过度膨胀，保证顺利复跳。心脏复跳后，为了减轻心肌缺血后的损伤，应使心肌有一段时间的空搏，以偿还氧债，复跳5-10分钟后，心肺机内加入0.5-1.0g葡萄糖酸钙增强心肌收缩力，本组患者采用深低温低流量体外循环下动脉导管直视缝合术，取得满意疗效，无并发症发生，术后的心脏功能均恢复至I级，康复出院。  参 考 文 献 1龙村.体