美国ＤＲＧ医保支付方式及其启示(1)

1、美国医保支付方式及其启示(1)    内容摘要：本文通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，提出我国医疗保险支付方式选择的思路。笔者认为，我国目前应建立急性病人信息库；以总额预付制为基础，将预付制与后付制进行有机组合；建立准入和竞争淘汰机制。关键词：医疗保险 DRG 支付方式社会医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。医改中最为困难的问题就是支付方式。本文拟通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。DRG支付方式阐释医疗保险DRG支付方式，一般称之为按病种付费方

2、式，又称为按诊断相关分类付费。DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式，是美国医疗保险制度的重要组织部分。（一）DRG支付方式的基本内容1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按

3、DRG规定收取费用。美国实行DRG后，总结表明，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5，平均住院天数也从1982年的平均l0.2天，缩短为1987年的8.9天。在其它各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天。目前美国已经使用的是第六代DRGs：美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统发现，各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了以下矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs，国家之间不能实现DRGs的比较，没有一个一致的疾病多组分类系统。于是，3M卫生信息系统研制出新的DRGs即国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己

4、的诊断和操作代码，然后应用疾病严重程度调节系统对各国的诊断代码进行调节，以达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求。世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHO ICD101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组。在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以做自身内部修改，并有多种

5、用途：决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。（二）DRG支付体系存在的问题如何为一个病人进行恰当的DRG分组。一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存在35%的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14%。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生会选择某种DRG分类，并随着适度的诊断再

6、分类，在这种情况下会将病人归到高补偿价格的DRG分组中。现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响(如疾病的严重程度)，这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足，造成医院因此而不愿接受重症病人。DRG体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。如是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；如何对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在DRG价格中；在扩大支付基本单位过程中，DRG是否是一个过渡性步骤等。我国DRGs研究现状近年来，国内许多定点医院开始研究DRGs付费方式，并在医院改革方面尝

7、试应用DRGs系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展 DRGs的研究。研究的方向主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”，天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs 新模式研究”，解放军第43医院张音等人“采取AID算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。我国的供方支付方式，有三点已基本达成共识：必须改革单一的按服务付费的支付方式； DRGs支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，近期内在我国难以实行，只能

8、做一些初步的试验；支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。DRGs对我国医保支付方式的启示（一）建立急性病人信息库信息库的病人应来源于各级医院，并包括以下的内容：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断(包括并发症和合并症)、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用(包括主要的费用项目和主要约费)、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果。然后，根据急性病人信息库建并发症和合并症系统。在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国的急性住院病人临床

9、复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨，可以直接应用国际上的WHO ICD101系统对疾病进行分类标准。研制我国 DRGs系统病种的选择原则应符合下列条件：同其他的病种相比诊断相对明确统一；治疗方法相对一致，治疗程序相对稳定；病种和诊断以常见病为主，如阑尾炎、白内障等；包括部分病种的并发症和合并症的分类；分析代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费用的比例。（二）将预付制与后付制进行有机组合 预付制有总额控制、按人头付费和DRGs方式。在目前医院功能错位、医院布局不合理的情况下实行按人头付费，各医院包干人群的划分、转诊体系的设立、医疗质量的监控难度较高。根据我国现阶段的特点，总额预付制

10、较为适合。其理由如下：总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业是社会公益事业的性质相适应，也与医疗机构主要属于国有且医疗卫生工作集中计划管理性较强的状况相适应；相对其他支付方式而言，这一方式控制医疗费用最有效，对医疗服务的效果影响较小；操作比较简单，我国已有类似的工作基础；符合卫生发展趋势，与区域卫生规划和初级卫生保健相协调。采取总额预付制有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小，如与后付制的一些支付方式结合，可以取得较好的效果。上海实行的“总量控制和结构调整”，实质是总额预付制与按项目付费的组合，实践证明取得了较佳的政策效果。 （三）

11、增强参保人的费用意识以多形式控制医疗费用参保人就诊全部免费或全额报销容易诱发医疗资源的浪费。从各国医疗保险改革趋势看，基本都是由全部免费改为部分自费，有的国家还提高了自费的比例。如日本从1999年开始，政府管理的医疗保险中被保险者自己负担的医疗费部分从10提高到20。德国从2000年起，医保为患者住院的康复措施所支付的费用，在德国东部由每天20马克减为14马克。关键是要寻求一个平衡点，既要使参保人有费用意识，又要考虑个人的费用承担能力和保险的有效性。（四）强调政府在医疗保险中应尽的责任政府不仅可以为医疗保险制度的建立提供组织保障，而且能通过社会保障税或与工资收入挂钩等方式提供大量的资金支持，保

12、证了国民医疗保障的平等性。同时政府还应该参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了有效的医疗费用控制机制。具体做法包括：政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格。如果超过此限制条件，医院将受到质询，或对于超过的部分，医疗保险机构不予报销。医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一般为一年期的合同。如果医院的医疗项目及费用合理，病人对医院的效率和服务质量满意，则续签合同，否则中断合同。这样，就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争。医疗保险机构委托专门的监督委员会定期审查医院采取的医疗方案或医生开具的处方单，如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚等等。（五）加强药品管理

13、医疗费用持续上涨，究其原因，药品费用的持续升温是很重要的一个因素。在国内市场中，因为80以上的药品需要通过医院渠道销售，医院既掌握医药企业的生杀大权，也掌握着疾病患者的命运，因此医院是唯一能控制药品价格趋势的市场主体。药品价格居高不下的根源，在于我国“以药养医”的补偿机制，因此必须实行医院经营与药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。在药品价格管理上，有效的控制措施是改革现行的药价管理体制，实行“同效同价”，取缔“洋”药品的价格优势。此外，编制药品价格指数，控制药品价格的涨幅。（六）建立准入和竞争淘汰机制自国务院批转了卫生部关于个体行医的请示报告以后，打破了国家、集体“独家办医”的局面。医疗保险管理部门对医疗机构进行定点时应兼顾不同级别的医疗机构，既有较大的综合性医院，又有有特色的专科医院以及一般的综合性医院和社区医院，形成布局合理、服务完善的定点医疗机构服务网络，让参保人员有充分选择的余地。同时引入竞争机制，取消那些不严格执行医保政策或严重违反医保政策的医疗机构的