质控办制度汇编

1、质控办工作人员职责 质控办工作职责 质控办主任职责科室医疗质量控制小组工作职责质控员职责病案室工作职责病案管理员工作职责 病历回收制度 病历借阅制度 病历复印制度 病历封存制度 病例讨论制度病历书写管理制度病案传递安全制度病案院内流动制度病案院内流动程序病案质量管理委员会工作制度病历全程质量监控评价与反馈制度运行病历实时质量监控制度关于保护病人隐私的规定住院病历综合质量评价标准中医病案终末质量评分表西医病案终末质量考核标准（评分表）运行病历质量检查评分表运行病历质量控制程序住院病案终末质量控制程序病案室工作流程图病历书写质控管理目标病历书写质控管理制度病历书写质控管理持续改进措施医疗质量管理制

2、度质控办工作职责一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门 定期开展质量管理教育， 组织医务人员学习有关医疗规章制度、 操作规程， 提高 质量意识， 树立“质量第一”观点。二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价 及信息反馈）及质量控制实施细则。以内蒙古自治区三级医院质量综合考核标 准为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控 制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月 必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提

3、出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告 单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。四、每月检查指导科室质控小组工作， 指导科室质控员提高质控水平，健全质控 纪录。质控办主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、医技方面 质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医疗、医技质量控制方案，主要内容包括：医疗质量考核标准、考核办法、质量 指标等，有效果评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的

4、工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和环节病历进行检查，对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会、 病案质量管理委员会汇报工作。六、与医务科、感控科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把 医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量控制检查工 作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报 告单、护理等），并做好

5、质量检查记录。三、对执行十四项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的 合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案， 督促做好医疗

6、活动 环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理 各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。、医技科室质控员应注意各种操作的规范性， 报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查 建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进 医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整 改意见的落实情况。五、向院质控办、医务科、护理部、感控科等职能科室汇报科室质量管理运 行情况及质控工作改进建议。负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病

7、案的回收、整理、归档、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。 负责对住院病案按规定执行复制复印工作。完成各类临时与病案相关的工作。查询等。四、五、保证病案的安全，如防火、防盗、防霉等，确保病案文件的安全。病案管理员工作职责一、负责病案的回收、录入、整理、装订、存档、保管、借阅、复印工作。二、负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。三、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清洁、干燥、通风，做好防火、 防霉、防虫工作，对潜在危险因素及时汇报处理，保证病案的绝对安全。病历回收制度1 1、所有病历执行 3 3 日内内归档制，即病人出院后

8、 3 3 日内住院病历应回收至病案 室。2 2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档, 并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。3 3、病案室工作人员每日 8:308:30 至各病区进行病历回收工作。4 4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置 在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨， 病历归 档时间以收取病历时间为准。5 5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师） 质控医师签字齐全。6 6 超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总 评内实施病

9、历终末质量评价。、科主任及赤峰市家医中医医院病历借阅制度一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证 明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、 委托人的委托书，经医务科办理手 续后方能借阅或按规定复印。、患者本人或代理人需借阅或复印病历的， 必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定 复印。四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或 丢失，借阅病历不得复印外传。五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。六

10、、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。 因科研、教学需借出数量较 多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时 间一般不超过二周。七、借出病历如遇临床诊断治疗需要， 病案室可随时通知调回。对违反本规 定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。赤峰市家医中医医院病历复印制度为了认真贯彻医疗事故处理条例、 医疗机构病历管理规定，保护患 者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院 病历。特制定此管理制度。一、住院病历复印申请人资格1.1.患者本人或其人2.2.死亡患者近亲属或其代理人 3.3.机构二、申请人应提交院方的证明材料1.1.

11、申请人为患者本人的，应当提供其身份证。2.2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证、申请人与患 者代理关系的法定证明材料（委托书）。3.3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）。4.4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近 亲属及其代理人的身份证、 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料 （户口本或街 道、 派出所证明） 、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（委托书）。5.5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、患 者本人或

12、者其代理人同意的法定证明材料（委托书）；患者死亡的，应当提供保险 合同复印件、承办人员的身份证、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材 料（委托书）。6.6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明（单位介绍信）及执行公务人员的身份证。、住院病历可以复印的法定范围入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及记录单、报告、护理记录、出院记 录。四、住院病历复印流程1.1.在院病历:患方提出申请f在住院病区填写申请表f科主任审核签字（正主任不在由副 主任签，副主任不在由其

13、他副高以上医师签）f医务科审核申请人资格与复印内 容并盖公章f病区医务人员携带病历与申请人一同到病案室f病案室凭医务科 公章按申请范围复印f申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4A4 每张 0.50.5 元）f病案室在复印件上加盖复印专用章f病历由病区医务人员带回注意：受理复印住院病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病 历后（如抢救记录应在抢救后 6 6 小时内据实补记）再予以提供。2.2.出院病历:患方提出申请f到住院病区填写申请表f科主任审核签字（正主任不在由副 主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）f医务处审核申请人资格与复印内 容并盖公章f病区医务人员与申请人一同到病案室f病

14、案室找到出院病历，凭医 务处公章按申请范围复印f申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4A4 每张 0.50.5 元）f病案室在复印件上加盖复印专用章f病历由病案室归档。赤峰市家医中医医院病历封存制度一、为应对当前日益规范化、法制化的医疗现状，进一步加强医疗质量和医 疗安全内涵，在具体处理医疗事故争议时有章可循，加强我院住院病历封存的管 理，根据国务院医疗事故处理条例和卫生部、国家中药管理局医疗机构病 历管理规定等法规，制定本制度。、本制度适用于我院各临床科室。、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，医院不得 以各种理由推诿拒绝，主管医师应及时向诊疗小组长或科主任汇报， 并通知医

15、务 科和信息科。四、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历， 封存的病历应为 复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。六、上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房诊疗小组长或科主任 或医务科人员在场的情况下进行， 封存的病历由医务科保存。下班和节、假日期 间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班， 在医院总值班室封存病 历，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医务科。七、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。 封存时，封套口用白纸密封, 白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患

16、双方人员共同签名和填 写封存日期和时间。八、病历封存后，严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方及医务科人员 在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。病例讨论制度一、各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论， 进行一次。二、病例讨论要求由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。三、 病例讨论可以跨科讨论，或以患者的形式进行讨论。参加人数不限，最低三人既可 以组成讨论。四、病例讨论分以下三种情况：1 1、 疑难危重病例讨论：（1 1）、入院后疑似诊断、待查诊断、入出院不符诊断、更正诊断超出一周者。（2 2）、患者入院后一周以上治疗效果不佳或病情恶化者。（3 3

17、） 、病种或病情复杂、或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度， 预后差， 需慎重研究处理的急慢性患者。（4 4）、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。2 2、 术前讨论制度（1 1） 、对重大、疑难、新开展的手术病必须进行术前讨论，可以邀请相关科室参加， 如: 手术室、麻醉科。（2 2）、讨论的主要内容包括：术前诊断、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的问 题、并发症及应急措施、麻醉方式、术前准备、术后观察护理要点、手术人员安排等。应充 分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据。3 3、 死亡病例讨论制度：（1 1）、死亡病例必须讨论;242

18、4 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后进行，不迟于二周内进行讨论。（3 3）、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病例，或未明确诊断，死 因不明等情况，应由科主任主持，必要时邀请医务科人员参加。（4 4） 、死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因、死亡诊断、治疗护理是否恰当及时、 从中汲取经验教训、努力方向等。（5 5）、死亡病例讨论应签字后纳入病历保存。五、 病例讨论记录的格式：讨论时间、参加人员姓名及专业技术职务、主持人姓名及职业技术职务；经治医师汇报病历摘要，并提出讨论需要解决的问题与意见； 参加人员发言记录 主持人对讨论病例的总结；记录医师签名。六、 病例讨论应有记

19、录， 疑难病例讨论记录可内容病历,论记录本中。七、 每月有医院质量检查组织对科室执行病例讨论制度情况进行抽查。应保证至少每月（2 2）、死亡病例讨论一般应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、并有专门记录于科室病例讨病历书写管理制度病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理 中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉 及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面， 为了进一步提高赤峰 市蒙医中医医院的病案质量，根据目前我院现状就病案管理制定如下制度：第一条各级医师应明确病历书写的重要

20、意义以及基本要求。第二条各级医师应严格按照卫生部颁发的医疗机构病历管理规定和病 历书写基本规范、中医病历书写基本规范（20102010 年版）书写病历。第三条医师书写的各种记录需在规定的时限内完成1 1、 入院记录、再次或多次入院记录：应当于患者入院后2424 小时内完成。2 2、 2424 小时内入出院记录：应当于患者出院后 2424 小时内完成。3 3、 首次病程记录：应当在患者入院 8 8 小时内完成。4 4、主治医师首次查房记录：病危者入院当天，病重者入院次日，一般患者 入院后 4 48 8小时内完成。5 5、 科主任或副主任医师以上的首次查房记录： 危重患者 4848 小时内，一般患

21、 者 7 72 2小时内完成。6 6、病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少 1 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 2 天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者，至少 3 3 天记录一次病程记录。7 7、 入院头三天有连续病程记录。8 8、 各种检查结果的记录分析应在检查报告单回来后及时进行，报告单应及 时标记。9 9、 抢救记录应在抢救结束后 6 6 小时内完成。1010、住院时间超过一个月的病历每月一次阶段小结。1111、 手术病人要有术前小结 （术前 2424 小时内完成）； 术前讨论；手术记录（术后 2424 小时内完成） 后连续 3 3 天

22、书写病程记录。1212、 特殊检查、治疗、有创检查（操作）弃检查、治疗、抢救、使用自费药品要有病人 情同意书、申请书、沟通记录等。1313、 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师 于接班后 2424 小时内完成。1414、转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者 转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 2424 小时内完成。1515、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 2424 小时内完成, 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 1010 分钟内到场，并在会诊结束后即刻 完成会诊记录。1616、疑难、危

23、重、死亡病例要有讨论记录。1717、 出院记录应当在患者出院后 2424 小时内完成。1818、死亡记录应当在患者死亡后 2424 小时内完成。1919、每发现以上各条不符合要求一次， 扣责任医师 2020 元。2020、病历首页：经治医师于患者出院或死亡后 2424 小时内完成，内容填写要 全面，不得遗漏。书写标准按：卫医政发（20112011） 8484 号及国中医药医政发（20112011） 5454 号文件书、四级手术病人要有；麻醉记录（手术时即时完成）；术、 输血、 手术病人、 自动出院、 放（或其家属）及谈话医师签字的知写。填写不合格者按终末病历评审标准要求处罚。第四条上级医师有审

24、查修改下级医务人员书写病历的责任与义务，并及 时签字。所有无证人员或助理执业医师书写的医疗文件均需由带教医师签字，每份病历出现 3 3 处及以上未签字者，扣责任医师 2020 元（带教者）。第五条 科主任应认真履行职责，按病历书写基本规范及中医病历 书写基本规范（20102010 年版）对病历质量进行审核与控制。第六条住院病历一经科主任签字并交到病案室（我院由质控办代管），即被认定为已通过科室质控。科室质控小组，负责运行病历、终末病历的二级质控 工作。第七条 出院病历或死亡病历 3 3 个工作日内，上交病案室。每份病历超过期 限 1 1 日扣科室 5 5 元，依此累计到病区人员将病历送至病案室

25、为止。第八条已通过科室质控的住院病案被评为丙级病案1 1、 每份给予直接责任人 5050 元罚款，其责任人必须在 7272 小时内重写该病历 并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。2 2、 出现丙级病案的 科主任罚款 2020 元。3 3、 科室每累计丙级病案 2 2 份/ /月，扣除当月科室奖金的 10%10%第九条已通过科室质控的住院病案被评为乙级病案1 1、 每份给予责任人罚款 2020 元处理，其责任人必须在 7272 小时内重写该病历 并上交，应达到甲级病案标准（已复印的无须重写）。2 2、 科室每累计乙级病案 5 5 份/ /月，扣除当月科室奖金的 5%5%第十条 需返修

26、的病历自发出通知 3 3 个工作日内未能完善者：对责任人处以 2020 元/ /份罚款；超过期限一日罚款 5 5 元，依此累计到病历 完善上交为止。质控办负责住院病案的运行及终末质量控制与质评工作。赤峰市家医中医医院病案传递安全制度一、患者入院除所在科室认真填写入院登记外，要求接诊人要详细了解患者 家庭住址，填写栏目不得有误。二、科室医生在患者住院期间必须保存好患者病案，要保护患者隐私权，病案不得随意让外人查看。三、经治医师要严格按照病历书写规范书写， 患者出院一日内必须整理完交 与质控医师。四、质控医师审阅病案要认真负责，发现问题及时纠正，令其及时修改，并 上交科主任、护士长进行二级质控，三

27、日内归档至病案室。五、质控办对所有终末病历进行质量控制评审，缺陷病历退回科室完善修改（已复印者无需修改），三日内交回质控办。五、交到病案室的病案，病案管理人员要及时录入、整理、装订、归档。六、在病案未到病案室时，患者需要复印病案，必须在住院医师整理完整后， 亲自交送病案室复印，病案不可到患者手中，如违反按医院相关规定进行处理。赤峰市家医中医医院病案院内流动制度、凡出院病案，应于病人出院后 7272 小时内全部归档至病案室。、病案室每日到临床科室回收出院病案，并向临床科室验收签字。三、病案室每日将出院病案录入、整理、装订、归档。四、送（转）交病案的科室或个人，无病案室人员签字，如果发生病案缺号、

28、丢失，由送（转）交病案的部门或个人负责；已签字的，由病案室负责。五、凡丢失 1 1 份病案者，当事人赔偿人民币 100100 元，丢失重要病历者，除罚 款外同时给予纪律处分。六、病案归档率要达到 100%100% 7272 小时归档率要达到 90%90%以上。赤峰市家医中医医院病案院内流动程序根据我院的病案管理制度，为了保证病案在院内流动的安全性，制定以 下流动程序：一、各临床科室必须在患者出院 7272 小时内将病案整理完成，每天由病案室 专人负责去科室回收。二、没有进入病案室的病案需要复印时，由科室指定专人携带病案到病案室 复印。二、科室需要借阅病案时，由科室指定专人到病案室借阅， 并在病

29、案借阅登 记本上签字登记。借阅病案应及时归还，借阅时间最长不超过一周。四、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。五、搞科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务 科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室 续期，但不得超过一个月。六、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主 任批准，但不得借出病案室。七、本院医生不允许查阅与本专业无关的病案。特殊原因需要，须经医务科 签字。八、复印归档病案时，病案室工作人员按规定复印相关内容， 其他任何机构 和个人不得擅自查阅和复印病历。九、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案

30、必须办理手续。十、病人及其陪护人员不得翻阅病案。 病案在院内各部门间的流动，应由有 关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。赤峰市家医中医医院病案质量管理委员会工作制度病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。 客观、真实、完整的病案资 料不仅是高质量医疗活动的体现，同时也是科学研究的重要资料来源和处理医疗 纠纷的主要法律依据。为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化，以 保障医疗、护理质量达到三级中医院水平，医院成立病案管理委员会，根据医 疗机构病历管理规定的要求特制定其工作制度如下:1 1、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作。2 2、 定期对病案管理工作

31、进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病 案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况 的汇报。3 3、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统 一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写符合4 4、在各专业科室之间，医务人员和病案管理人员发挥桥梁作用，推进相互 间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。5 5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经 验。6 6 制定病案质量评价标准及病案管理规章制度， 审定各种医用表格的式样, 并监督实施。7 7、委员会每个季度召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化

32、, 如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情 况，参观和经验交流会等。ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3。赤峰市家医中医医院病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容， 是医院质量管理评价的关键环节；重 视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全 面提高病案书写质量和病案管理水平的关键所在。为此，特制定病案质量管理的 三级监控体系和评价反馈制度如下：一、三级监控体系（一） 一级监控：各临床科室成立由科主任、护士长、质控医师、质控护士 组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病

33、历的全面质量检查。（二） 二级监控：由质控办、医务科、院感科、护理部等职能科室组成考核 小组。职责：质控办、医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及 核心制度和病历书写基本规范落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传 染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、 规范性和内涵 质量的检查。（三） 三级监控：由病案管理委员会委员组成，具体工作由质控办负责。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名 称符合ICDICD1010、ICDICD 9 9-CM3CM3 要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗 信息有无漏填、错填等情况），出院病历书写规

34、范性、完整性、合法性、逻辑性、 排序等进行审查，对单项否决的项目进行检查，每年对运行病历和出院病历进行 随机检查。二、质控方法（一） 环节质量监控：将质控的重点放在对环节质量监控中， 狠抓病案形成 的各个环节。1 1、 临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。（1 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记 录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。（2 2）各科质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面 检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为 100%100%严禁不合格病历出科。（3 3）科室质控小组每月进行一次病

35、历书写质量分析会，对存在的问题进行 分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工 作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，及时发现问题解决问题。2 2、 质控办每月抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、 手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。3 3、 护理文书质控（1 1）临床各科建立护理文件书写质量检查登记本，由质控护士对每份出 院病历进行质控。（2 2）护士长每周进行一次抽查。（二） 终末质量控制1 1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为 100%100%对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对入

36、病案室之前已被复印的病历即使 查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。2 2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记，对缺陷病历 及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈给各临床科室。3 3、医院病案管理委员会：每年根据病历书写基本规范为基础，所列内 容逐项评审，求出科室及各人得分，评选出优秀病历个人奖及集体奖。三、病案质量评价依据以卫生部 20102010 年 3 3 月 1 1 日要求执行的病历书写基本规范为基础， 制定赤峰市蒙医中医医院运行病历考核标准。四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈1 1、终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改， 不便修改的必须告诫本人， 使其引以为戒，

37、避免类似的问题再次出现。2 2、每月质控办将汇总后的结果在质控简报上反馈给各科室，并在科主 任例会上进行讲评。3 3、病案管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情 况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后形成共识统一执行。4 4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好地落实 医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做得好的进行通报表扬， 不好 的进行处罚。赤峰市家医中医医院运行病历实时质量监控制度运行病历的实时监控作为医院质量管理的重要部分， 要兼顾公平性、均衡性， 提高管理效能，我院从推出运行病历的实时监控这一举措开始，即将危重病人、 重大手术术后

38、病人、 首次实施新技术新疗法的病人以及存在医疗纠纷的病人作为 重点对象实施重点监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范行医的角度入手，严格落实十四项核心制度。一、准入制度审核：通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操 作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格， 同时可以及时了解临床所开展的 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执 业、规范行医的工作。二、病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前 讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范、及时、全面、准确、客 观。是否符合病历书写基本规范的要求。上级

39、医师是否及时审核修改下级医 师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历书写的客观性和有效性。三、医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨，医嘱单与病程记录内容是否对应， 比如通过对临 时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。四、知情同意制度是否落实到位：主要检查在 7272 小时内知情告知书、手术 知情同意书、麻醉知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话； 穿刺以及其他诸 如病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委 托人和告知医师共同签署的告知同意书。各类告知同意书填写是否规范、及 时，如诊断

40、、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等，告知的 内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。五、辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴标注、及时记 录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控，以促进各种辅助检查 项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查， 检查病程记录中有 无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。六、三级医师查房制度：各级医师是否在规定时间内进行查房， 查房记录书 写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日 期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。七、加强对重点病人的管理：加强对

41、急危重症病人、疑难病人、重大手术及 二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务科或总值班，并认真做好交接班工作；上级医 师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术 病人是否能及时转入 ICUICU 进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。赤峰市家医中医医院关于保护病人隐私的规定为严格病案管理，保护病人隐私，特作如下规定：一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。二、因医疗、教学、科研需要查阅病历的，经医务科同意后，在病案室查阅，不得泄露患

42、者隐私。三、患者出院后 7272 小时内将病案收回，整理后妥善保存在病案室。四、患者或家属、 保险机构、 公安司法机关查阅、 复印病历的需提供相应的 证明材料。住院病历综合质量评价标准、住院病历综合质量评价每月进行一次。二、住院病历综合质量评价实行百分制， 评分由终末质量一次合格率、甲级 病案率、运行病历质量及 7272 小时病案归档率四项内容组成。三、终末质量一次合格率、甲级病案率、运行病历质量评分、病案归档率质 控部门负责。四、病历终末质量占总分权重 0.60.6 :其中病案一次合格率、甲级率涉及病历 书写基本规范、病历的核心内涵质量，较为重要，各占总分权重的0.30.3 ;运行病历质量反

43、映病历的完成时限、知情同意、医师签字等，占总分权重的0.2.0.2.五、住院病历质量评价标准依据中医病历书写基本规范、病历书写基本 规范 、内蒙古自治区蒙医中医医院病历评价标准，结合我院实际情况制定。标 准有“赤峰市蒙医中医医院病案终末质量评分表”、“赤峰市蒙医中医医院运行病 历质量检查评分表”。六、终末质量检查为百分制，病历米用普查方式检查，如有特殊任务或出院 病历大于900900 份时，可以采用抽查的方式，抽查总数大于病历总数的 80%80%原则 上抽取前段时期病历书写缺陷较多科室，确保病历书写质量。七、运行病历检查按住院患者人数的15-20%15-20%抽检。八、病案 7272 小时回收

44、率占总分权重的 0.20.2，病历回收执行病历回收制度， 未能及时归档病历数占出院总数的百分比即为该科室项目得分。九、由质控办将四项评分汇总填写住院病案综合质量评价表，并公布于 质控简报。修订说明：因各科室病历甲级率均已达到管理目标，故无必要再作为其中一项指 标，因此将终末病历得分作为指标之一，以期达到住院病案质量持续改进之目的。(2014.052014.05)病案首页重大缺陷一般项目主诉现病史20既往史等中医四诊体格检查辅助检查初步诊断赤峰市蒙医中医医院中医病案终末质量评分表评分标准扣分原因空项或填写错误，一处扣 0.5 分院内感染未记录的，扣 2 分过敏药物、手术操作栏漏填一处扣2 分漏签

45、字一处扣 1 分缺入院记录或实习医师代签字缺一项、前后矛盾、书写缺陷扣1 分内容描述错误或与现病史不符，扣 3 分 主诉不完整描述欠准确；不简明，扣 1 分主症的发生、诱因、发展过程层次不清，扣3 分顺序颠倒，属拷贝错误，扣 3 分症状描述无重点，或要素不全扣 1 分/处 有鉴别意义的阴性症状未记录扣 2 分伴随症状、检查治疗情况未记录，扣2 分其他一般缺陷，每项扣1 分缺既往史、个人史、传染病史等扣2 分/项；缺月经史、婚育史扣 1 分；既往史、个人史、家族史、传染病史、婚育史等内容有缺陷, 每项扣 1 分无中医望闻问切项目扣 3 分无神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等每项扣体格检查不系统

46、、顺序颠倒扣2 分遗漏主要阳性体征扣 2 分遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，每项扣 遗漏与本病有关的专科检查扣 2 分 体格检查情况与患者实际情况不符或与现病史情况不符，每 处扣 1 分缺辅助检查扣 1 分辅助检查书写有缺陷：未写检查日期、科室等，扣主要诊断不确切，扣 2 分其他诊断漏诊，不规范每项扣 1 分首页治疗类别填写中医（中西医）的，缺中医诊断、证候诊 断每项扣 1 分补充、修正、明确诊断未书写，每项扣1 分单项否决病例特点病例特点未能反映出本病例特点，扣2 分病历无提炼过程，照搬入院记录扣1 分拟 诊中讨 辨论 辨13分分西首诊次依病鉴程诊记录初23诊证析医断断分步断据别医病缺中医辨病

47、内容扣 3 分缺中医类证鉴别内容扣 2 分类证鉴别有缺陷每项扣 1 分辨病辨证依据不足、条理不清扣 1-5 分辨病辨证未结合患者实际情况，缺少针对性，或完全模板化 粘贴扣 1-5 分诊断依据不充分，难以推出主要诊断扣4 分应有的诊断依据未记录，每缺一项扣 其他缺陷，每项扣 1 分没有实际鉴别内容，单纯照搬教材中相关鉴别，未结合患者 病情进行鉴别扣 3 分其他缺陷每项扣 1 分诊疗计划时限要求程记录30分日常病程记录病主要诊断不确切，扣 2 分 其他诊断漏诊，不规范每项扣诊疗计划不符合病情扣 4 分缺中医治则治法扣 2 分中医的治则治法方药有缺陷，每项扣1 分西医治疗原则错误扣 2 分 药物使用

48、有缺陷，每项扣 1 分 未按时限书写病程记录（如病危一天，病重二天，一般三天 记录一次病程记录等） ，缺一病程扣 2 分（按并病历书写管理 制度罚款）。上级8应查房未按时查，扣 4 分医师首次查房或病情变化时上级医师查房的指导作用（是否有中查房医内容、病史和查体的补充、对诊断的意见、对治疗方案的记录调整）不明显，扣 4 分未能修正病历中的重大错误，扣4 分20*缺首次病程、出院记录、死亡记录、死亡前抢救记录、手术 记录、缺整页病程记录造成病历不完整，每项扣 10 分;*中医主病主证辨证论治不准确，理法方药不一致，扣*模仿他人代签字，扣 10 分；缺操作记录扣 3 分*有证据证明病程记录系拷贝行

49、为导致的原则性错误，*治疗过程中存在重大医疗事故隐患的原则性错误， 后矛盾、病位不一致等扣 5 分；缺转入记录、转出记录、交接班记录、阶段小结每项扣10 分;扣 5 分;如病情前次；缺输血记录扣 3 分/次；缺会诊记录扣 2 分/次；以上内容记录有缺陷每处扣 1 分单项否决（6 项）单项否决单项否决单项否决单项否决3、对各种讨论记录内容丰富详尽，充分体现科室、医院对专科、专病领域疑难杂症的科学探索精 神，加 2 分；4、 内涵质量明显高于一般病历，加2 分说明：1、本评分表根据 2010 年版中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范及我院具体情况，参照内蒙古自治区蒙医中医医院病历质量考核标准制

50、定。2、总分为 100 分，甲级90 分，89 分乙级80 分；丙级 W 79 分.3、为病历质量考评中的单项否决项丙级（1 项）；病历评审表中带“ *”号者，为单项否决项目乙级（14 项），病历中存在 1 条“ * ”者为乙级病历；存在 2 条“ *”者为丙级病历；存在 3 条“ * ”者，不再 进行病历评审。单项否决为乙级如无其他缺陷病历得89 分；单项否决为丙级如无其他缺陷病历得79 分。4、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该项分值扣完为止。项目分 值评分标准得分扣分原因日常病程记录中医内容理法方药缺乏一致性，一次扣5 分；治法、方药变化时无分析，一次扣2 分；一方到底，未随证变

51、化，扣 2 分；主病、主证使用中成药未辨证，一处扣2 分；中药处方书写不规范，每处扣 1 分病情演变及处理不详细或未记录，一次扣2 分；检查结果未记录或缺少阳性结果分析，一次扣1 分；原诊断的修改、新诊断的确定未说明理由扣2 分；未记录新开医嘱、停用医嘱及其原因，一次扣1 分；医嘱与病程内容不符一次扣 2 分缺术前小结扣 3 分；缺术前术者查房、术后当天病程扣3 分；缺麻醉记录、麻醉术前、术后访视记录每项扣3 分；手术记录、手术同意书无医师签字扣1 分/项；缺术后连续三天病程、缺术后三天内上级医师查房记录扣2 分/次知情同意书9*缺有创检查治疗知情同意书或患者（委托人）未签字扣9 分；*缺手术

52、、麻醉同意书或患者（委托人）未签字，扣9 分；知情同意书内容不完善、条理不清，扣2 分；缺输血同意书扣 2 分单项否决单项否决医嘱5医嘱未确认签字扣 1 分，*代签字扣 5 分（视为乙级病历） 有治疗无医嘱扣3 分；缺执行时间扣 1 分/处医嘱内容有缺陷，每项扣 1 分单项否决辅助检查报告单3辅助检查报告单粘贴不规范、有丢失、未标注（检查时间、阳 性结果等），每项扣 1 分及时性、整洁性、完整性5*病历有不规范涂改扣 2 分；缺医师手签字，扣 1 分/处； 病历不整洁，视严重程度扣 1-5 分；非医学术语或有错别字，扣 1 分/处；重复拷贝、字号字体不一致、排版错误，扣1 分/处；单项否决4

53、分;1、整份病历内容完整、结构合理、层次分明、中医特色及专科特色突出，加2、 采用多元化手段（图文并茂）书写手术记录等加2 分；1020基本要求准确填写各页各项,不能空项赤峰市家医中医医院西医病案终末质量考核标准（评分表）1、要求入院 24 小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、 主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生缺陷内容扣分标准得分首页医疗信息未填写*单项否决首页医疗信息填写不全0.5/ 项传染病漏报*单

54、项否决血型书写错误*单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5入院病情栏未填写或填写缺陷0.5/ 项离院方式未填写或错误2手术名称栏未填写2手术名称填写有缺陷0.5/ 项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/ 项缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院 24 小时内完成入院记录3未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填

55、写不全0.2/ 项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。1、首次病程记录应当在患者40入院 8 小时内完成，内容包括 病例特点、初步诊断、拟诊讨论 （诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划三个部分。2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录 1 次；对病重患者至少 2 天记录一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次。病程记录内容要及 时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果

56、观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检 查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家 属）交代的病情和诊治情况及 他们的意愿。要有出院前一天病程记录内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/ 项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/ 项辅助

57、检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/ 项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依 据及鉴别诊断与诊疗计划*单项否决缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方 案（或手术方案）*单项否决首次病程记录未在患者入院 8 小时内完成3首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变 进行说明3/次病情变化时无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次对异常检查结果无分析、判断、处理的记录

58、3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录3未在 6 小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 参加抢救者的姓名职称1/部分对危重症者不按规定记录病程2医师未在接班 24 小时内完成交（接）班记 录1/次3、上级医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房要求:病危患者每天、病重患者 3 天内、病情稳定患者 5 天内必须有上级医师查房记录。 对诊断 不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手

59、术者、麻醉医师查看病 人的记录；术前一天病程记录；术前小结；3 级以上的手 术要有术前讨论。手术记录应当由术者书写，特殊情况下由 第一助手书写时，应有手术者 签名，应于术后 24 小时内完成。术后首次病程记录要及时 完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或 主治医师的查房记录。6、每月小结一次。内容包括：主诉、入院情无交（接）班记录2/处交（接）班记录有缺陷1/处24 小时内未完成转出（入）记录2/次死亡病历缺死亡前的抢救记录*单项否决缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1特殊检查、操作无记录2/次特殊检查、操作记录

60、有缺陷1/次治疗、检查不当或不合理2/次缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1无上级医师首次查房记录2首次查房记录未在患者入院后48 小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查 房记录*单项否决疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查 房记录3住院 1 周以上缺副主任或副主任医师以上人员 查房记录5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2缺出院前一天记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无 科主任或授权的上级医师签字*单项否决缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻