第10章外科感染第四、五节全身及厌氧菌感染

1、漯河医学高等专科学校教案首页授课时间第 15 周教学时数2章节名称第10章 外科感染 第四节全身性外科感染 第五节 厌氧菌感染教学目的及要求1、掌握全身炎症反应综合症的概念和诊断标准。2、掌握脓毒症的概念和临床特点。3、掌握破伤风的发病机制、临床表现和预防方法。教学重点及难点教学重点：1、全身炎症反应综合症的概念、病因和诊断标准2、破伤风的发病机制、临床表现和预防方法。教学难点：1、全身炎症反应综合症的病理2、破伤风的防治方法教具采用多媒体、图片、视频教学方法启发式、讨论式教学过程设计时间分配1全身炎症反应综合征 2. 脓毒症 3. 破伤风的病因与发病机制4. 破伤风的临床表现与临床分期5.

2、破伤风的预防方法6. 破伤风的治疗7.小结15分钟15分钟15分钟15分钟10分钟25分钟10分钟教 学 内 容批注第四节 全身性外科感染一、 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)是任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。包括感染和非感染因素， 诸如创伤、 大手术和急性重症胰腺炎以及细菌、 真菌感染等均可引起。1.病因：感染因素：各种病原菌引起的感染是SIRS的常见原因，也称为脓毒症，可发展为MODS，甚至死亡；非感染因素：如创伤、 大手术、胰腺炎、免疫缺陷性疾病等。2.病理生理：分三期：第一期局部

3、反应期，细胞因子激起炎症反应，促进伤口的修复和网状内皮系统细胞聚集；第二期增强局部反应期，因细胞因子的释放，也促进了内源性抗炎症系统释放炎症介质如TNF、IL1、PAF、TXA2等，使炎症介质与抗炎症介质维持平衡，保持内环境稳定；第三期SIRS期，出现炎症介质的级联反应，持续激活网状内皮系统使炎症反应失控，出现严重感染和并发症，甚至死亡。3.诊断：标准包括下列两项或两项以上体征： (1)体温38或90次/分； (3)呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或10%，但除外其它原因引起的白细胞计数异常（如化疗、白血病）。4.防治：重点在抑制激活的炎症细胞，从不同水平阻断过度释放的炎症介质，补

4、充内源性抑制物，调整免疫状态，缓和炎症反应。可以使用：炎症介质拮抗剂如内毒素、IL1的单克隆抗体等；免疫调理治疗；中药调理剂。二、脓毒症脓毒症（sepsis)是引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变则称为脓毒综合征。菌血症(bacteremia)为细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。1. 病因严重创伤、烧伤、休克、外科大手术后，因应激而释放大量炎症介质，如再次出现致伤因素，可引起级联反应，发生脓毒症。各种化脓性感染。诱发因素：体抵抗力减弱如慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症；免疫功能改变；糖皮质激素，免疫

5、抑制、抗癌药的使用；广谱抗生素的使用；局部病灶处理不当；长期留置静脉导管等。2. 临床表现：1 原发感染病灶的表现全身炎症反应的临床表现器官灌注不足和功能不全的表现常有肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸，亦可出现转移性脓肿。3.诊断：疾病 诊断依据菌血症 血培养阳性脓毒症 临床有感染证据，全身炎症反应综合征表现 脓毒综合征 血培养可阳性幻灯图解幻灯幻灯图解幻灯图解幻灯强调图解教 学 内 容批注 临床有脓毒症依据合并器官灌注不足任一表现： 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志状况改变等 4.治疗：感染灶的处理联合应用有效的抗菌药物重症患者应加强监护支持治疗，增加抵抗力抑制

6、炎症介质形成或阻断介质作用 第五节 特异性感染一破伤风(tetanue)破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。1.病因：破伤风杆菌是一种革兰氏染色阳性厌氧性梭状芽胞杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产；并偶可发生在胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。2.发病机制：破伤风杆菌只在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者

7、对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素经血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，并结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。3.临床表现：破伤风的潜伏期平均为610日，亦有短于24小时或长达数月或数年。新生儿破伤风一般在断脐带后7日左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。 病人先有乏

8、力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续1224小时。典型的肌肉强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌肉痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌肉收缩时，因屈肌较伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。幻灯幻灯幻灯幻灯幻灯列表比较幻灯幻灯教 学 内 容批注在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。少数病人仅表现为受伤部肌肉的持续性强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。局部破伤风的预后较佳。4.并发症 除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可发生以下并发症：窒息肺部感染酸中毒循环衰竭。5.诊断和鉴别诊断 根据受伤史和临床表现，一般可及时做出诊断，但对仅有某些前驱症状的病人，诊断即比较困难，需提高警惕，密切观察病情，以免延误诊断。破伤风与下列疾病相鉴别：1.化脓性脑膜炎 2.狂犬病 3.其他如颞颌关节炎、子痫