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姓名:别:年龄:y 7 b-s ft B覆宙心r； W j； 4凿 凯里市鸭塘街道社区卫生服务中心姓名:出生日期:工作单位:通讯地址:手术、 外你 输血、其 需 特 说 的 史 病 或 观 觉 不他 要 别 明 病情、主感的适体检日期:个人基本项目（由受检者填写）体检类别:团体个人性别：男口 女口籍贯:年龄:职务:电话:婚姻： 已婚 未婚民族:血型:邮编:体检项目（由体检医生填写）项目内容一般情况身高：cm体重：kg腰围：/mmHg心率：次/分血压：/ mmHg体质指数（BMM）：Kg/ m2裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾签名：色觉听力医师意见：耳鼻喉耳疾左右鼻及鼻窦嗅觉咽签名：喉口 腔粘膜医师意见：牙及牙龈签名：舌心脏肺腹部肝胆：脾：内科 检查肠鸣音：双肾：神经系统医师意见:医师签名:皮肤:淋巴结：乳腺:脊柱:甲状腺:四肢:肛门:其他:泌尿、生殖系 前列腺: 医师意见:医师签名:X光检查结果报告单（粘贴处）医师签名:血常规检查报告单（粘贴处）医师签名:尿常规检查报告单（粘贴处）医师签名:粪便常规检查报告单（粘贴处）医师签名:血生化检查报告单（粘贴处）医师签名:

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