医师变更执业注册申请审核表

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：刘清宇医师资格级别：执业医师类别:临床医师资格证书编码原医师执业证书编码:1119新医师执业证书编码 :填表时间:2011年12月5日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填 写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口

2、腔或公共卫生。&学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、 地址及邮政编码。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请 中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职 业分类填写。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名刘清宇性另U男近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生

3、年月1974年12月9日民族汉学历本科所学系、 专业临床医学家庭地址及 邮政编码佛山市顺德区大良文秀路锦绣化园5座106邮政编码：528300专业技术职 务任职资格主治医师身份证号码原执业机 构名称及 登记号机构名称：增城市宁西卫生院登记号：3544141原执业机构地址增城市新塘镇宁西园中路25号邮政 编码511358原执业级别执业医师原执业类别临床获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间2010年12月15日何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人1997.4-2009.12增城市宁西卫生院医师陈丰华2010.5-2011.9顺德区中医院主治

4、医师廖荣光身体和健 康状况健康其他要说 明的问题 及申请的 执业范围本人申请注册的专业为：内科申请人签字：刘清宇2011年12月5日拟变更注 册事项拟变更注册事项：变更职业地点拟变更医疗机构的名称：广州市花都区新光门诊部登记号：PDY612D4001地址：花都市新塘观景路125号邮政编码：528900变更注册 理由工作变动申请人签字：刘清宇2011年12月5日原执业机构意见同意变更执业地点印章负责人：罗明2011年11月9日原执业机构上级主管部门审批意见同意印章负责人：周景山2011年11月9日原注册卫生 行政部门审 批意见同意印章负责人：陆天明2011年11月9日拟执业机构意见级别：执业医师 类别：临床拟聘用科目：内科专业印章负责人：李劲松2011年11月19日拟执业机构 上级主管部 门意见级别：类别： 拟聘用科目： 执业范围： 印章 负责人：年月日卫生行政 部门的审 批意见执业机