老人病情严重家属委托书

老人病情严重家属委托书关键信息项：委托人信息姓名身份证号码地址联系电话受托人信息姓名身份证号码地址联系电话老人信息姓名身份证号码地址目前病情及诊断委托内容委托事项的详细描述委托权限和范围委托有效期家属责任提供必要的文件和信息协助处理相关事务受托人责任履行委托事项的具体责任保证委托事项的合法性和有效性费用安排相关费用的承担和支付方式费用的具体明细争议解决争议解决方式争议处理的管辖机构其他条款保密条款不可抗力条款其他约定事项委托书文本：委托人信息姓名：____________________________身份证号码：____________________地址：____________________________联系电话：_______________________受托人信息姓名：____________________________身份证号码：____________________地址：____________________________联系电话：_______________________老人信息姓名：____________________________身份证号码：____________________地址：____________________________目前病情及诊断：____________________________第一条委托内容委托事项描述：委托权限和范围：受托人有权代表委托人处理与老人病情相关的医疗、法律和其他必要事务，包括但不限于：2.1与医院或医疗机构沟通，签署必要的医疗文件。2.2处理老人的保险理赔事务。2.3在需要时，代表委托人出席相关的法律或医疗会议。委托有效期：委托自______年____月____日起生效，至______年____月____日或老人病情稳定后自动终止。第二条家属责任委托人应提供下列文件和信息：1.1老人的医疗记录和相关证明。1.2委托人的身份证明文件。委托人应协助受托人处理与委托事项相关的事务，及时提供必要的支持和信息。第三条受托人责任1.1妥善处理老人病情相关事务，确保处理过程符合法律法规。1.2定期向委托人报告处理进展情况，并提供必要的书面或口头报告。受托人应保证在执行委托事务时，维护委托人的合法权益，并按照委托人的指示行事。第四条费用安排与委托事项相关的费用由委托人承担，包括但不限于：1.1医疗费用1.2处理事务所需的其他费用费用支付方式：2.1费用应在支出发生后由委托人支付。2.2支付方式包括但不限于银行转账、现金等。第五条争议解决如因委托事项产生争议，双方应通过友好协商解决。协商不成的，争议提交______仲裁委员会进行仲裁，或向有管辖权的法院提起诉讼。争议处理的管辖机构为______法院或仲裁机构。第六条其他条款保密条款：1.1受托人应对在履行委托过程中获得的个人和医疗信息保密，不得向第三方泄露。1.2违反保密条款的方应承担相应的法律责任。不可抗力条款：2.1因自然灾害、战争等不可抗力因素导致无法履行合同的，双方应及时通知对方，并协商解决方案。2.2不可抗力事件持续期间，双方的义务和责任应相应中止。其他约定事项：3.1本协议未尽事宜，双方应根据实际情况进行协商，并签订补充协议。3.2补充协议具有与本协议同等的法律效力。委托人（签字）：姓名：____________________________日期：______年____月____日受托人（签字）：姓名：