支军宏主任医师治疗乙肝相关性肾炎的经验[1]-

1、支军宏主任医师治疗乙肝相关性肾炎的经验田莉婷1薛敬东1李智2(1.陕西省中医医院肝胆科,陕西西安710003;2.西安市中医院,陕西西安710001摘要:目的整理总结支军宏主任医师治疗乙肝相关性肾炎的经验。方法对支军宏主任医师的临床经验进行分类总结。结果乙肝相关性肾炎内因是正气不足,外因是湿热疫毒。临床辨证分为肝郁脾虚,湿热内蕴,肝胆湿热型;脾肾阳虚型;肝肾阴虚型;气虚血瘀型。分别应用茵陈五苓散、真武汤、六味地黄汤合一贯煎及桃红四物汤治疗。关键词:乙型肝炎;肾炎;辨证分型;中药疗法;乙肝相关性肾炎中图分类号:R512.6+2文献标识码:A 文章编号:1002-168X (200406-0020

2、-02支军宏主任是陕西省中医医院内科主任医师,陕西省名老中医,从事肝胆病防治工作三十余年,临床经验丰富,撰写医学论文三十余篇,理论上有独特见解,对乙肝相关性肾炎临床研究独辟蹊径。乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV -GN 是乙型肝炎病毒直接或间接地诱发肾小球肾炎,经血清免疫学及肾活检免疫荧光证实,并除外与肝肾两种疾病无关,病因明确的其他继发性肾小球肾炎的一种肾炎综合征,我国是乙型肝炎病毒感染的高发区,本病的发病率明显高于国外,因此,HBV -GN 的临床治疗已引医务工作者的高度重视。现就支老师治疗乙肝相关性肾炎的经验总结如下:1.1病因:支老师认为;乙肝相关性肾炎的致病内因是正气不足,外因是湿热疫

3、毒,湿热疫毒始终贯穿于本病的整个过程。可以概括为以下几个方面:外感湿热毒邪,内蕴脏腑;饮食不洁,湿热邪毒内伤;素体禀赋不足,加之劳累过度,或情志内伤,以及其它疾病损伤元气,湿热毒邪乘虚而入。1.2病机:支老师提出,湿热瘀毒蕴结肝肾是本病的基本病机。根据本病反复发作、病程长久的特点,提出痰瘀互结,闭阻肾络是其病理特点。同时本病具有虚实夹杂的特征,支老师认为本虚以脾肾为重;标实则以湿热邪毒塞阻三焦气机为著,而病程发展变化过程中,气滞血瘀是其必然结果。邪毒日久不去,耗气伤阴,则终致肝脾肾虚损,可知本病是由实致虚,实邪与正虚并存。HBV -GN 的病位主要在肝、脾、肾。2.1肝郁脾虚,湿热内蕴:症见胁

4、肋胀痛,胸闷纳呆,腹胀乏力,烦渴呕吐,小便短赤夹有泡沫,舌红、苔黄腻,脉弦数。治拟疏肝健脾,清热利湿。药用柴胡、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、车前草、厚朴、延胡索、白茅根、竹茹等。2.2肝胆湿热型:症见心胸烦闷,口干口苦,口粘口臭,恶心厌油,目黄身黄,腹胀肢肿,舌质偏红,苔黄腻,脉弦滑。治疗以清热利湿,利水消肿,方用茵陈五苓散加减。处方:茵陈、山栀子、茯苓、猪苓、泽泻、通草、桂枝,连翘、大青叶、虎杖、黄芪、白术、白花蛇舌草各15g 。2.3脾肾阳虚型:症见面浮肢肿,按之凹陷不起,脘腹胀闷,纳少便溏,腰膝酸软,神疲肢冷,面色苍白,小便短少,舌质淡胖,苔白,脉沉细无力,治以温肾健脾,化气利水,方

5、用真武汤或实脾饮加减。处方:肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、白术、生姜、牛膝、大腹皮、桂枝、生地、半枝莲、虎杖各15g 。2.4肝肾阴虚型:症见头晕耳鸣,腰脊酸痛,两目干涩,胸胁隐痛,口干咽燥,失眠多梦,腹胀肢肿,舌红少津,苔少或无苔,脉细数无力。治以滋补肝肾,利水消肿,方用六味地黄丸合一贯煎加减。处方:生地、沙参、山萸肉、丹皮、半枝莲、麦冬、地骨皮、牡丹皮、女贞子、旱莲草、知母、大腹皮各15g 。2.5气虚血瘀型:症见面色晦暗,腹大肢肿,神疲乏力,纳差便溏,两胁隐痛,舌质暗或舌边有瘀点,苔白,脉弦涩、治以益气健脾,活血化瘀,方用桃02陕西中医学院学报红四物汤加减。处方:桃仁、丹参、当归、川芎、白花蛇

6、舌草、虎杖、郁金、益母草各15g,黄芪30g,党参20g。同时根据现代医学对本病的认识在治疗上常采用,清热解毒利湿法、益气健脾补肾法、活血化瘀法治疗本病;他指出清热解毒利湿,抑制病毒的复制主要由于湿热之邪始终贯穿于整个本病的过程,因此采用抑制乙肝病毒复制药物如虎杖、土茯苓、茵陈、蚤休、贯众、黄柏、黄连、半枝莲、白花蛇舌草等。或佐加活血化瘀的丹参、赤芍、丹皮等中药可以提高临床疗效。黄芪、冬虫夏草、党参、五味子、太子参、阿胶、菟丝子,黄精、巴戟天、淫羊藿等有增强机体免疫功能的作用。现代医学认为HBV感染与机体细胞免疫功能低下有关,而不少免疫功能低下的患者,均有不同程度的脾虚、肾虚、因此补气、健脾、

7、补肾能达到扶正祛邪、调节机体免疫的作用。活血化瘀法,久病必瘀,中药丹参、赤芍、丹皮、红花、三七、郁金、桃仁等具有活血化瘀的功效,现代研究表明,肝肾微循环障碍,血粘度高,免疫复合物的沉积是导致乙肝相关性肾炎的重要机理,采用活血化瘀的药物,可改善血粘度、改善微循环而达到治疗的目的。例1陈某,男,42岁,2000年7月4日,因腹胀纳差、浮肿半年就诊,既往有慢性乙型肝炎病史10年,曾在外院行肾穿刺(病例号:4026751诊断为乙肝相关性肾炎。症见:腹胀,纳差,浮肿,尿少,肢冷,腰酸乏力,面色苍白,大便溏,舌质淡,苔白,脉细无力。尿常规:蛋白(+,红细胞(+, 24小时尿蛋白定量2g。肝功能:ALB32

8、g/L、AL T72u/L,AST64u/L;肾功能:CR211umol/L, BUN57mmol/L,乙肝五项:HBsAg阳性,HBcAb阳性,HBeAg阳性;B超示:肝弥漫性病变,脾大。西医诊断:乙肝相关性肾炎,中医辨证属脾肾阳虚型。治以温肾健脾,化气利水,处方:制附子6g(先煎,肉桂、生姜、桂枝、山萸肉各10g,茯苓、猪苓、泽泻、白术、大腹皮、淮山药、半枝莲、虎杖各15,每日1剂,水煎服。服药30剂后,患者症状减轻,尿蛋白减少,之后加用黄芪30g,党参15g,并随症加减,共服药半年,患者尿蛋白转阴,肝功能正常,追踪治疗1年,患者病情稳定。例2张某,男,20岁,2001年12月15日,因患

9、乙型肝炎5年,浮肿、蛋白尿1年就诊。症见:头晕,耳鸣,腰脊酸痛,下肢浮肿,两目干涩,口干,失眠多梦,遗精,舌红,苔少,脉细数、尿常规:蛋白(+ +,红细胞(+,24小时尿蛋白定量3g,血浆白蛋白28g/L,乙肝表面抗原阳性,外院肾穿刺病理诊断为膜性肾病,肾组织有乙肝病毒抗原沉积,符合乙肝相关性肾炎的诊断,中医辨证属肝肾阴虚型,以滋补肝肾、利水消肿为主,处方用六味地黄汤合一贯煎加减:生地20g,丹皮、地骨皮、旱莲草各10g,知母、大腹皮、泽泻、白术、茯苓、半枝莲各15g,山萸肉10g,每日1剂,水煎服,服药3个月后,患者症状逐渐好转,之后随症加减,病情稳定,多次复查24小时尿蛋白减少至1g以下。支老师认为乙肝相关性肾炎的致病内因是正气不足,外因是湿热疫毒,临床主要证型有肝胆湿热型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气虚血瘀型,分别用茵陈五苓散、真武汤、六味地黄汤合一贯煎及桃仁四物汤治疗,同时根据现代医学对本病的认识,认为HBV感染与机体细胞免