改良腹腔镜筋膜内子宫切除术20例分析

1、    改良腹腔镜筋膜内子宫切除术20例分析        腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)具有创伤小、恢复快的优点，我们在实践过程中对此加 以改良，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料我院1999年16月行改良腹腔镜筋膜内子宫切除术20例。年龄3451岁， 平均41岁，已婚育。术前诊断为子宫肌瘤16例，子宫腺肌病4例。手术适应证同CISH。1.2手术方法监视系统为美国产品，子宫切除器为Wisap专利产品。术前常规行分段诊 刮 术，以排除子宫内膜癌及宫颈癌。采用硬膜外加静

2、脉麻醉。腹腔外操作同CISH。经宫颈放入 子宫校正器，内凝子宫圆韧带后离断。用Cat-Gut线套扎输卵管峡部、卵巢固有韧带。打开 膀胱腹膜反折，稍下推膀胱。用Cat-Gut线在峡部的一侧穿入，绕过其后方，从另一侧向上 穿出。经腔外打结技术预置套索，放置于子宫峡部，暂不收紧。用子宫切除器旋转向上穿透 子 宫颈及宫体，切去宫颈筋膜内组织及宫体的内膜及部分子宫肌层组织，取出条柱状的组织， 同时收紧预置于峡部的套扎线，再套扎二次。于附件套扎线的内侧切断附件，峡部套扎线上 方横断子宫体。用内凝器内凝宫颈创面止血，用肌瘤粉碎器将子宫体切开成条状后取出。仔 细检查有无组织物残留和活动出血，冲洗盆腔，缝合盆底

3、腹膜、腹部切口。2结果2.1术后一般情况20例改良CISH术后情况：手术时间：(108±30)min；术中出血量：(6 0±30)ml；术后体温：(38.0±0.3)；肛门排气时间：(29±3)h；性生活恢复时间：(35 ±5)d；随 诊3个月；阴道形态：无改变。2.2随诊术后3个月检查宫颈残端，发现其后形成的假宫颈，外口较原来的大，质地 稍松 软，宫颈移行上皮层消失，原有宫颈炎表现的亦已消失，阴道穹窿仍在，整个阴道形态与原 来比较无明显差异。2.3子宫标本的病理学术后所有标本均送病理检查，特别注意切除的圆柱状宫颈管(筋 膜 层及上皮层)有无腺

4、体残留。20例标本经镜检，发现宫颈鳞柱交界区全被切除，其中19例 没有发现腺体残留，另1例在圆柱状宫颈管边缘，发现有柱状上皮，证实颈管内口切除深度 不足，但为正常的腺体组织。3讨论宫颈周围有重要的感觉神经，对性生活有重要作用。据统计，全子宫切除术后患者性无能的 有20%，如发生膀胱阴道瘘、阴道前后壁膨出等并发症则增加到100%1。在良性子 宫疾患必须切除子宫时，保留正常的宫颈组织，对垂体-卵巢-子宫轴以及保持盆底的张力 起 相当大的作用，尤其是随着人们生活质量的提高和人均寿命的延长，要求保留宫颈的病人越 来越多。目前国内腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)，多用单、双极电切术2。电 凝后组织破坏

5、大，容易损伤周围组织，引起严重的并发症，尤其是单极电凝在闭合腹腔内产 生不可预见的电流回路，导致腹腔脏器的损伤。另外，电凝产生的表面碳化组织术后脱落， 暴露肉芽组织，引起肠粘连等远期并发症。本组采用Cat-Gut线套扎术，安全可靠，目前没 有并发症发生。用加热凝固法封闭宫颈管创面的小血管，而不缝合残端，可预防内出血及血 肿形成，没有发生大出血，一般1个月后完全愈合。对于标准筋膜内子宫切除术，通常按腹 式子宫切除术的顺序来处理子宫血管：处理子宫圆韧带后，先行结扎两侧输卵管峡部及卵巢 固有韧带，一侧结扎6次(至少4次)，在第34道线中间离断附件，然后向下处理子宫血管， 再切除子宫，仅单纯在两侧宫角

6、缝合次数已达12次，既费时又浪费昂贵的Cat-Gut线，并且 卵巢固有韧带较短、张力大，结扎线容易滑脱，引起大量出血。此时镜下缝合止血麻烦，遇 到出血多时容易污染镜头致术野不清，止血更困难，只好开腹止血，手术失败。我们第1例 出血多就是此原因，改良法是在两侧输卵管峡部、卵巢固有韧带套扎3次后，其内侧宫角不 再缝扎，亦不离断附件，而先用子宫切除器切去宫颈筋膜内组织及宫体的内膜、部分子宫肌 层组织，取出组织物后立即套扎子宫动脉上行支，待子宫切除时一并离断附件以及峡部。此 时，已结扎供应子宫的全部血管，子宫创面几乎无出血。这样，简化了手术程序，节省了昂 贵的缝合线(只需一条缝合线)和最耗时间的镜下缝

7、合术。出血明显减少，宫颈管创面仅有几 十毫升的出血，手术安全性明显提高。中国人宫颈癌的发病率约29/10万，其中腺癌发病率约为1.45/10万，鳞癌为27.55/10万， 好 发部位为宫颈鳞柱交界区。本组20例患者的宫颈鳞柱交界区全被切除，19例没有发现腺体， 1例在圆柱状宫颈管边缘发现柱状上皮层。有学者计算出CISH术后宫颈残端癌发病率为2/1000万3。宫颈残端癌的发生率仍极低，安全性高。切除宫颈管内组织后， 每次均 用内凝器加热宫颈管内创面至120，使宫颈管内组织蛋白变性坏死，即使术中切除宫颈筋 膜组织后仍有少量腺体残留，最后亦会被破坏掉。我们对残留的宫颈筋膜外组织，不主张缝 合，将宫颈

8、口开放。其目的有：创面引流作用，将渗出引流干净，减少感染机会；有利 于及早发现术后残端癌。宫颈口开放有助于宫颈残端癌发生时出现接触性出血，有利于妇检 时做阴道细胞学检查，发现宫颈口内肿物。即使CISH术后宫颈残端癌的发生率极低，仍应注 意。 作者单位：李权辉(广东省中山市人民医院妇产科528403)方玲(广东省中山市人民医院妇产科528403)刘晓珊(广东省中山市人民医院妇产科528403)参考文献1，Semm K.Intrafascial hysterectomy.3rd ed.Kiel-Germany:Christian Albrech ts University,1997:242，李光仪，冯洪.腹腔镜全子宫切除术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1999；15