1卫生监督协管检查文书

1、                 卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（住宿业）                      

2、                  第   页共   页被检查人:        检查机关： 检查时间：         年     月     日 

3、    时     分至      时      分检查地点：三原县      镇（中心）     街道    旅店（宾馆）内    三原县卫生监督协管员         、  出

4、示检查证件（证件号：          、       ）说明来意后，在         陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：    1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是   否；    2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是 

5、  否；    3、持有效卫生许可证有  无，从业人员均持有健康合格证是  否；    4、设置专用消毒间是   否，设置专用布草间或布草设施是  否；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是  否；5、客用公共用品用具一客一换是  否，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是  否 ；      6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有  无；  &#

6、160; 7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是  否；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有  无。9、其他问题记录如下：  被检查人签名：             卫生监督协管员签名：            、     

7、0;     年    月    日                                 年     月  

8、   日                                                 &#

9、160;                                                 &#

10、160;      三原县卫生局卫生监督所制                   卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（理发店）             

11、                             第    页共    页被检查人：       检查机关： 检查时间     &#

12、160;   年    月    日    时    分至    时    分检查地点：三原县          乡（镇）        街道      理发店三原县卫生监督协管员 

13、;          、         出示执法证件（证件号：    、          ）,说明来意后，在          的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：    1

14、、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是  否；    2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是  否；    3、持有效卫生许可证有  无 ，从业人员均持有效健康合格证有  无；    4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有   无；    5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是 否，消毒设施完善并正常运转是  否；    6、设置有

15、效的防蚊、防蝇、防鼠设施是  否；    7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是  否；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是   否。9、其他问题记录如下：  被检查人签名：           卫生监督协管员签名：            、

16、0;           年    月    日                                年 &#

17、160;  月    日                                            

18、0;                                                  

19、60;       三原县卫生局卫生监督所制                  卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（公共浴室）            &

20、#160;                            第    页共    页被检查人：        检查机关： 检查时间    

21、60;    年    月    日    时    分至    时    分检查地点：三原县          镇（中心）        村 浴池三原县卫生监督协管员     &

22、#160;     、         出示执法证件（证件号：     、         ）,说明来意后，在          的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是  否

23、；2、持有效卫生许可证有  无，从业人员均持有效健康合格证是  否 ； 3、设置有专用消毒间是  否，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是 否，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是  否；4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是  否；5、使用的水符合国家生活饮用水卫生标准是  否；6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是 否。  8、其他问题记录如下： &#

24、160; 被检查人签名：           卫生监督协管员签名：            、            年    月    日     &

25、#160;                  年    月    日                         &

26、#160;                                                 &

27、#160;                           三原县卫生局卫生监督所制                   卫 生 监 督 协 管 检 查 文

28、 书 现  场  检  查  笔  录（其他公共场所）                                         &#

29、160;   第    页共   页被检查人：     法人代表/负责人: 性别： 年龄： 文化程度：  联系电话： 身份证号码:检查机关： 检查时间     年     月     日     时     分至     时

30、60;    分检查地点：三原县         镇（中心）      村 单位三原县卫生监督协管员         、         出示检查证件（证件号    、     &

31、#160; ）说明来意后，在          陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是  否；2、持有效卫生许可证有   无，从业人员均持有效健康合格证是   否；3、有专用消毒间是 否，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是  否；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是  否4、通风设施完善并正常使用是 否；5、使用的水符合国

32、家生活饮用水卫生标准是 否。6、其他问题记录如下：     被检查人签名：           卫生监督员签名：             、              年 

33、0;  月    日              年    月    日                         

34、                                            三原县卫生局卫生监督所制    

35、               卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书   卫 生 监 督 协 管 检 查 指 导 意 见 书被检查人：                         

36、60;  法人代表/负责人：             性别      年龄      文化程度      身份证号码：                

37、     地址：                              联系电话：               &#

38、160;     卫生监督指导意见：       年   月   日对你单位（         ）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：          被检查人签字：        &

39、#160; 卫生监督协管员签字：          、           年   月   日                       

40、     年   月   日                                         

41、                                                   

42、;                三原县卫生局卫生监督所制                  卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（生活饮用水）   &#

43、160;                                     第    页共    页被检查人：     检查机关： 检查时间&#

44、160;      年    月    日    时     分至     时    分检查地点：三原县       镇（中心）      村       &#

45、160; 供水站内卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员        、       出示执法证件（证件号         、              ），在     &

46、#160;      的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：    1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案，是 否；2、持有有效生活饮用水卫生许可证 有 无，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是 否 ；3、饮用水源地设置水源保护区是  否，保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为 有  无；    4、有水质净化消毒设施有  无，并正常运转是  否；   

47、5、有水质检验室；有 无 ，配备水质检验仪器、设备和检验人员；是 否 ，对水质进行日常性检测并建有记录；是 否 ；    6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是   否。7、其他问题记录如下：    被检查人签名：          卫生监督协管员签名：            、  

48、                  年     月    日                      年   

49、;  月     日                                            &

50、#160;                            三原县卫生局卫生监督所制                   卫 生 监 督 协 管

51、 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（学校卫生）被检查人：     检查机关： 检查时间       年    月    日    时     分至     时    分检查地点：三原县    &

52、#160;  镇（中心）      村        学校卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员        、       出示执法证件（证件号         、   

53、           ），在            的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：一、基本情况1、校名：                    校址： &#

54、160;                               法人代表/负责人：             学校卫生负责人：     

55、     电话：            2、学校类别：中专、技工学校  中学、职业中学  小学  幼儿园  社会办学3、学生总数：              其中：男     女   

56、60;      教职工人数         4、班级数：             教室总面积：            学生人均面积：        

57、  5、是否设校医院（卫生室、保健所）是  否；是否配备校医是（   人）   否   校医专业构成：临床         人，护理       人，其他        人6、学校健康档案：有  无；体检学生总数：        

58、   其中男       女       ，   体检单位：                   资质:有 无 ，开设健康教育课：是 ，否。7、学生宿舍：有 无 住宿人数建筑总面积：     

59、0;  ，学生人均面积           。二、学校卫生管理组织   卫生管理组织：有  无         卫生管理制度：有   无    负责人：          职务：      

60、成员                  电话：              三、学生每天学习时间     每天        节课，  每节课    &

61、#160;  分钟，  课间休息       分钟四、教室采光、照明    自然采光：双侧采光       个 左侧采光       个 右侧采光      个     人工照明：日光灯   白炽灯   数量   

62、60;   盏   总功率          照明情况：良好 一般 差 五、卫生设施    学校厕所蹲位：男      个  小便槽长度       M  女       个    洗手设施：有 无  

63、0; 水冲式：是  否六、生活饮用水情况：    学校用水：自来水  深井水 浅井水 河塘水 其他     学生饮水：自备   学校供应：纯净水 开水    水杯：自备水杯   一次性水杯   共用水杯   共用水杯的消毒：是 否 七、辅助设施：   1、公共浴室数        总面积  

64、0;     淋浴头数         其中男       女         职工人数         卫生许可证：有证浴室数         无证浴室数   

65、;       2、图书馆数    总面积      卫生许可证：有证图书馆数     无证图书馆数     八、预防性卫生监督    建设项目：有 无    属新、改、扩 建设项目      是否申报:是  否1、选址：合格  不合格  未审查，&

66、#160;  2、设计：合格 不合格 未审查，3、卫生防护设备：合格 不合格 未审查，    4、验收：合格 不合格。九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有 无2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:有 无3、校内生活饮用水污染事故：有 无4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：有 无5、超额班级（判定标准：小学班45人，中学班50人，中师、幼师每班40人）有被检查人签名：           卫生监督协管员签名：

67、            、            年    月    日                    

68、0;           年    月    日                                

69、0;                                                 

70、60;                   三原县卫生局卫生监督所制                  卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（学校传染病监

71、督）       第     页  共    页被检查人：检查机关：检查时间：        年      月      日      时      分至   

72、   时      分检查地点：卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：    三原县卫生监督协管员       、        出示执法证件（证件号：                  

73、   ），说明来意后，在        陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：    1、疫情报告专（兼）职人员： 有（   ）  无（   ）    2、传染病疫情报告制度 ：有（   ）   无（   ）    3、晨检记录：有（   ） 无（  ）  

74、 不完整内容（            ）    4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（   ）无（   ） 不完整内容（          ）    5、新生入学接种证查验登记：有（   ）无（   ）  不完整内容（  

75、           ）    6、学生健康档案：有（   ）无（   ）  不完整内容（                       ）    7、开展传染病防治知识培

76、训：有（   ）  无（    ）  不完整内容（          ）    被检查人签名：           卫生监督协管员签名：            、  &#

77、160;                 年   月   日  年   月   日                       &

78、#160;                                                三原县卫生局卫生监督所制

79、                  卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现  场  检  查  笔  录（教学卫生）                     

80、;                       第    页共    页被检查人：检查机关：检查时间     年    月    日    时    分至

81、60;   时    分检查地点：卫生协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员         、       出示检查证件（证件号：               ）说明来意后，在      

82、60;   陪同下，对               进行检查，记录如下：    1、学校教室人均面积中学1.22m2，小学1.10 m2    是  否     2、学校课桌椅分配符合率80%，课桌椅每人一席   有  无     3、学校黑板尺寸小学1x3.6，中学1x4.0，

83、无破损，反射系数20% 是  否 4、学校教室是否左侧 ，南北朝向，采光系数15%，后墙反射系数70% 有无        5、学校教室照明照度150lx或日光灯360W, 是  否     6、学校微小气候中二氧化碳0.15%，冬季室温16 是  否     7、学校教室噪声50dB，两排教室相对长边距25m 是 否     8、学校厕所女生每蹲位25人，男生每蹲位50人，每米小便槽50人，有冲、洗手设备

84、，无蝇、蛆 是  否 9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均0.05m 是 否        10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时    是  否 11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证  是否 (以下文书空白) 被检查人签名：           卫生监督协管员签名：&

85、#160;           、                 年  月  日                                      年  月  日 &