安全文化教学案例——“9.13”挤道岔事故考核

1、安全文化的制度体现“挤道岔”事故考核教学案例关于“”挤道岔事故的通报公司所属各单位：2014年9月13日2:54分，线路公司轨检车由5号线经王崇联络线过轨时，王府井站当值综控员于建波、高嵩在不具备接车条件时，同意发车，致使王府井站上行4#道岔挤岔，构成挤岔事故。经调查，具体情况如下：一、事故经过9月12日夜，王府井站综控室接行调命令，1902次由5号线经王崇联络线过轨至1号线王府井站上行站线后，开行2901次发往1号线四惠车辆段。9月13日，2:45分，1号线王府井站综控员同意5号线东单站的发车请求，1902次2:53分由5号线发车。2:58分，1902次越过F4信号机，停于王府井10G。综控

2、员发现挤岔报警，且4#道岔失去表示。随后，根据行调指示，王府井综控员现场确认4#道岔发生挤岔，将情况进行上报。4:36分，经线路、通号抢修人员修复，王府井上行4#道岔恢复，并试验正常。二、原因分析（一） 直接原因综控员于建波、高嵩责任心不强、业务不熟练，未严格执行1号线行车工作细则规定，造成挤岔事故。（二） 深层次原因1、安全责任意识淡薄。个别职工对当前形势认识不清，思想松懈麻痹，遵守规章制度和作业标准、规范要求的自觉性差。2、业务培训不到位。站区培训的针对性不强，特别是对新任综控员行车作业关键环节具体指导不到位、培训重点不突出，检验手段单一。3、站区的日常管理监督检查力度不够，制度不落实。对

3、综控室视频监控状态未定期确认，造成证据缺失。4、前期行车事故大讨论开展不深刻，站区重视不够，个别班组特别是事故两名当事人未受到教育，安全意识未得到强化，业务能力亦未得到提高。5、营销部对综控员行车业务培训监管不到位，致使个别站区培训教育、检查抽查没有达到预期效果。6、安全质量管理部对综控员行车的作业安全监管不到位，没有形成较为完善的监督检查机制，造成个别综控员遵章守纪意识较差，安全责任意识不高。三、事故定性参照北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则第19条A5款“挤道岔”规定，此事故定性为A类一般事故。四、责任判定鉴于该事故对公司形象造成的不良影响，为教育广大职工，吸取事故教训，扭转近期公司安

4、全形势较为不稳定的局面，依据“四不放过”的原则，经公司安全生产委员会研究决定： 1、王府井站区综控员于建波违反1号线行车工作细则规定，造成挤岔事故的发生，为事故的直接责任者。2、王府井站区综控员高嵩，未严格执行作业监护制度， 为事故的间接责任者。3、王府井站区领导班子在日常工作中安全教育、业务培训、日常检查不到位，负有事故的管理责任。鉴于此次事故影响较大，经运营二分公司经理办公会研究决议如下：4、营销部作为业务主管部室，监管职责不到位，负有事故的监管责任。考核营销部部长陈向东一个月岗位绩效工资、分管行车工作副部长马佳两个月岗位绩效工资。5、安全质量管理部安全监管职责不到位，负有事故的一定监管责

5、任，考核安全质量管理部部长赵媛媛一个月岗位绩效工资。6、公司主管运营服务副经理马博对此事故负有主管领导责任，罚联责一个月岗位绩效工资；公司主管安全副经理刘铁生对此事故负有安全监管责任，罚联责半个月岗位绩效工资；公司经理王思民对此事故负有主要领导责任，罚联责一个月岗位绩效工资。此次事故考核标准依据地铁集团公司2014年6月印发的北京市地铁运营有限公司绩效考核管理办法、地铁运营二公司绩效考核管理办法（试行）及相关规定执行。五、整改措施为切实汲取事故教训，杜绝类似事故的再次发生，公司针对近期安全运营形势进行全面深刻分析，制定措施如下：1、各站区、中心对行车作业加强管理，深刻反思事故发生的原因，从管理

6、上找原因，查漏洞、治隐患。认真全面分析综控员、值班员现状，查找问题，制定措施加以解决。2、各站区、中心在业务培训教育工作中要突出实际性、实用性及实效性，不能照本宣科。站区、中心领导要亲自制定学习计划，督导学习过程，验证学习效果。通过集中培训、针对性培训、一对一培训等多种培训方法，提高培训效果。3、各站区、中心要加强对综控员、值班员的责任意识教育，提高员工安全责任意识，严格遵守并执行规章制度，防止类似事故再次发生。4、各站区、中心要加强督导检查力度，改善管理方法，在日常工作中克服好人主义，严格执行检查制度，对重点岗位、重点人、薄弱时段给予重视，及时发现隐患并采取措施进行整改。5、各站区、中心要进

7、一步加强值班站长、带班主任对班组管理的检查，加强对综控员、值班员特殊作业办理及夜间施工登记注销制度执行情况的检查力度，并督促落实安全保障制度。6、营销部要进一步加强督查站区对员工规章制度、操作规程、业务技术等方面的培训及验证效果，定期组织演练及抽考，提高员工技术业务水平。7、安全质量管理部要加大对重点岗位作业的督导检查力度、增加检查频次，提高员工遵章守纪意识，加深员工安全责任感。8、公司全体管理人员要认真履行“一岗双责”制度，提高“一岗双责”管理意识，安全监管与业务监督齐抓共管。9、将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行安全大讨论及技术理论知识学习，提高员工综合能力。附件：“”挤道岔事故考核情况 二一四年十月十三日附件：“”挤道岔事故考核情况单位：元A类一般事故责任单位机关中层直接责任人间接责任人责任领导陈XX于