关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股N绳肌重建前交叉韧带

1、关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股?N绳肌重建前交叉韧带                  作者：王先泉，张伟，孙水，张进禄，王健，李伟 【摘要】  目的探讨关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股?N绳肌重建前交叉韧带的临床效果。方法对36例前交叉韧带断裂的患者，在关节镜下采用4股?N绳肌肌腱行前交叉韧带重建，应用RIGIDfix和Intrafix系统对移植物进行固

2、定，术后进行系统的康复治疗并处理相关的并发症。术后随访612个月，询问患者的主观症状，并对患者进行膝关节活动度、前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验等检查，按照Lysholm膝关节评分标准评价疗效。结果本组病例均未发生严重并发症，术后进行612个月的随访，所有患者均已返回工作岗位，膝关节屈曲均达到130°，伸直达到0°，有3例在激烈活动时有时会感觉到膝关节打软不稳，其余病例均无打软不稳的感觉。随访时前抽屉试验35例阴性，1例阳性；Lachman试验33例阴性，3例阳性；轴移试验均为阴性。按照Lysholm膝关节评分标准，评分从51.3±4.2分提高至85.6&

3、#177;4.6分，差异有显著性意义(P<0.01)。结论关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股?N绳肌肌腱重建前交叉韧带是治疗前交叉韧带损伤的一种较好方法，具有手术操作简单、固定牢固、愈合率高等优点。 【关键词】  前交叉韧带； 重建； ?N绳肌肌腱； 关节镜膝关节韧带损伤中，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤占据了较大比例。ACL损伤会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，影响日常工作生活，重建ACL对增加膝关节稳定性起到了积极作用。近年采用?N绳肌肌腱重建ACL较为流行，它具有切口小、手术对伸膝装置无

4、干扰等优点。作者自2004年6月2005年8月，在关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定4股?N绳肌肌腱(2股半腱肌肌腱、2股股薄肌肌腱)重建ACL损伤36例，取得良好疗效，报道如下。1  资料与方法1.1  一般资料    2004年6月2005年8月，本院收治36例ACL损伤患者，男28例，女8例，年龄1845岁，平均32.6岁。受伤至手术时间为1个月3年，平均16个月。其中运动损伤22例，车祸8例，摔伤6例，均为单侧损伤。术前评估：前抽屉试验°20例，°16例；Lachman试验均为阳性；轴移9例阴性，

5、27例阳性；20例MRI检查ACL损伤，6例可疑。术前Lysholm评分1为3569分，平均51.3±4.2分。1.2  手术方法    隧道制备采用Smith & Nephew ACUFEX?k前交叉韧带重建器械，股骨侧和胫骨侧肌腱固定分别采用DePuy mitek?k的RIGIDfix系统(图1)和Intrafix系统(图2)。先行关节镜检查，半月板损伤行部分切除或修补，切除残留的ACL，然后切取半腱肌和股薄肌肌腱，肌腱两端编织缝合后留牵引线，将肌腱对折成4股，对折处穿牵引线，距对折处3 cm内交叉U字缝合肌腱，用60 N力预牵张肌

6、腱5 min，测量其直径，距离肌腱对折3 cm处用无菌笔做环形标记，放入生理盐水纱布中备用。应用ACUFEX系统胫骨隧道定位器定位胫骨隧道，选择与肌腱直径相同大小的刻度钻钻通胫骨隧道。屈膝约90°，通过胫骨隧道放置股骨隧道定位器，于11点(右膝)或1点(左膝)位置钻入导针，沿导针用对应直径刻度钻钻入股骨隧道，深度为3 cm。拔出导针和刻度钻，在引导架上安装对应直径的股骨杆，将股骨杆经胫骨隧道插入股骨隧道，经引导架夹片的2个孔内将交锁套管针与套管一并钻入股骨内形成交锁孔(图3)，拔出套管针，经引导架中央孔插入导针，取下引导架，将肌腱对折处的牵引线穿入导针尾部的孔内，自大腿前外侧将导针拉

7、出，将肌腱带入股骨隧道内至标记线与股骨隧道内口平齐，将2枚可吸收横钉经套管横穿肌腱进入交锁孔内，拔出套管。在胫骨隧道外15 cm处将肌腱两端的牵引线分别栓成2个环并套入线结张紧器中，拉紧张紧器，自4股肌腱中央插入鞘试模制作螺钉鞘通道，于屈膝30°位将螺钉鞘插入胫骨隧道，再将锥度螺钉拧入螺钉鞘内。切除外露的肌腱，彻底冲洗膝关节，用探针检查重建韧带的张力和稳定性，观察伸膝时有无撞击，若有撞击行髁间窝成形术。1.3  术后处理    术后进行系统的康复治疗，术后第2 d开始进行CPM功能锻炼和患肢的等长肌力训练。术后1周开始在能耐受的情况下扶拐行走，

8、但患肢负重不超过体重的30，可进行无痛的膝关节主动屈伸活动。术后3周内以闭链式功能锻炼为主，膝关节屈曲角度不能超过90°，不能进行最后30°主动伸膝活动。3周后患者可以扶拐逐渐增加负重行走，逐渐增加膝关节屈伸活动和肌力锻炼，6周时膝关节可达到屈130°，伸0°，可逐渐完全负重行走，同时加强肌肉的应激性、协调性的训练，3个月患者可以返回工作岗位，6个月可参加体育锻炼。    典型病例：患者男性，38岁，术前诊断为右膝ACL损伤(图4)，  于2006年6月25日行关节镜探查手术，术中发现ACL自体部断裂(图5)，遂行

9、关节镜下ACL重建术(4股?N绳肌)，术后6个月病人恢复良好，己参加体育运动，MRI显示ACL无松弛(图6)。图1  RIGIDfix系统组件（略） 1.引导架；2.自左到右直径分别为7、8、9、10 mm的股骨杆；3.阶梯状横钉插入杆；4.锤子；5.套管取出钳；6.交锁套管针；7.套管2个；8.可吸收横钉2枚 图2  Intrafix系统组件（略）1.线结张紧器；2.内六角改锥；3.鞘试模；4.鞘插入器；5.锥度螺钉；6.螺钉鞘 图3  示意图显示将股骨杆经胫骨隧道插入股骨隧道，然后将交锁套管针与套管经引导架夹片的2个孔钻入股骨内（

10、略） 图4  术前右膝关节MRI显示ACL增粗、模糊、信号增高（略） 图5  术中关节镜图像显示ACL自体部断裂（略） 1.断裂的ACL股骨端；2.断裂的ACL胫骨端；3.股骨外侧髁；4.股骨内侧髁 图6  术后6个月右膝关节MRI显示ACL走行及信号正常（略）2  结果    本组36例，无1例感染及深静脉栓塞等严重并发症，有12例关节出现积血，经冷敷、抬高患肢、膝关节穿刺抽液后加压等处理治愈。1例在术后3周股骨侧1枚可吸收横钉脱出于皮下经延迟下床负重时间治愈。术后进行612个月的随

11、访，所有患者均己返回工作岗位，膝关节屈曲均达到130°，伸直达到0°，有3例在激烈活动时有时会感觉到膝关节打软不稳，其余病例均无打软不稳的感觉。随访时前抽屉试验35例阴性，1例阳性；Lachman试验33例阴性，3例阳性；轴移试验均为阴性。术前Lysholm评分为3569分，平均(51.34±4.2)分；术后Lysholm评分为7196分(平均85.6±4.6)分，经t检验，差异有显著性意义(P<0.01)。 3  讨论3.1  四股?N绳肌肌腱移植物的优点    重建ACL最常用的移植物是自体中1

12、3骨-髌腱-骨和自体?N绳肌肌腱。Ritchie等经过生物力学试验证实：自体中13骨-髌腱-骨最大载荷强度为ACL的114，4股?N绳肌肌腱(2股半腱肌肌腱+2股股薄肌肌腱)为2782，强度是前者的2倍。Eriksson等3前瞻性随机比较两者在评分、活动和主观评分等临床疗效方面无明显差异，而骨-髌腱-骨供区并发症如髌前疼痛、髌骨软骨病、髌韧带炎及髌韧带断裂多有发生。孙康通过研究证实，同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对?N绳肌肌力无明显影响4，对供区的影响很小。另外，4股?N绳肌还有移植物周径大和生物相容性好的优点，因此4股?N绳肌是ACL很好的自体替代材料，取材方便，后期并发症少。3.2

13、0; 在股骨隧道应用RIGIDfix系统固定?N绳肌肌腱的优点    应用RIGIDfix系统固定股骨隧道的优点有：(1)固定强度大，固定牢固、可靠，Kousa等5通过生物力学实验，比较了6种股骨隧道固定方式，发现横钉的固定牢固度最佳，其可靠性高于挤压螺钉，RIGIDfix系统是用2枚横钉固定肌腱；(2)固定点离股骨隧道内口近，无“雨刷效应”，不会造成骨隧道扩大；(3)不会造成股骨隧道后壁的崩裂，这种并发症在挤压螺钉固定时可以见到；(4)愈合率高。移植物与骨隧道为360°接触，这保证了移植物表面与骨隧道的接触面积达到100，而使用界面螺钉固定的接触面积只

14、能达到75；(5)操作步骤简单易学，减少了手术时间。3.3  在胫骨隧道应用Intrafix系统固定?N绳肌肌腱的优点    (1)固定强度大，固定牢固、可靠。Kousa等5比较了6种胫骨隧道固定方式，发现Intrafix系统的从4股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。线结张紧器保证了4股肌腱张力相等，使肌腱强度最大；(2)固定点离骨隧道内口近，无“雨刷效应”，不会造成骨隧道扩大；(3)在4股肌腱中央先插入螺钉鞘，再在鞘内拧入锥度螺钉，这样就避免了直接拧入锥度螺钉时螺纹切割肌腱的缺点。鞘外面有横行条纹增加了与肌腱之间的摩擦力，使其固定更加牢固

15、：鞘外面有4条棱将四股肌腱均匀分开，将可吸收螺钉拧入鞘内后使4股肌腱与骨隧道均匀、紧密接触，接触面积大，肌腱与骨隧道愈合率高；(4)可吸收螺钉呈圆锥形，产生楔形加压效果，将移植物牢固固定在骨皮质上，保证最佳愈合。有3个尺寸：68 mm(头端直径6 mm，中间直径7 mm，尾端直径8 mm)、79 mm和810 mm，  长度均为30 mm，可应用于各种直径的肌腱移植物；(5)鞘和螺钉与胫骨骨皮质平齐，无内固定物突出现象。3.4  手术体会与注意事项    作者在关节镜下用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股?N绳肌肌腱重建膝关节A

16、CL，通过对其进行随访发现重建后的效果满意。在行ACL重建时应注意以下几点：(1)移植物的直径应与骨隧道的直径相一致，这样移植物与骨隧道之间没有空隙，能牢靠地从骨隧道通过骨和纤维愈合，不至于发生移植物的松动；(2)胫骨隧道的进针点应在胫骨结节内侧13 cm处，与胫骨成50°角，而出针点在冠状面上与外侧半月板前角后缘平齐，矢状面上紧邻内侧髁间棘，导针出针后位于后交叉韧带前方约7 mm处，这样不会出现重建膝关节ACL与股骨髁间的碰撞，避免韧带的松动和断裂；(3)股骨隧道的位置是在前交叉韧带股骨附着区后点，即过顶位(over the top)，此点为理想的等距重建点，韧带的应力变化较小6。

17、在髁间凹外髁11点(右膝)或1点(左膝)处，股骨定位器的舌头和导针相距5 mm，当股骨定位器顶在股骨髁后壁完成定位后，保证了钻孔后保留12 mm股骨髁后壁，即完成了过顶位的准确定位，股骨隧道深度为3 cm；(4)反复活动膝关节后拉紧移植物，并在屈膝30°位固定。    总之，关节镜下采用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股?N绳肌肌腱重建ACL是治疗ACL损伤的一种较好方法，具有手术操作简单、固定牢固、愈合率高等优点。【参考文献】  1 Lysholm J,GIIquist J.Evaluation of knee ligment

18、 surgery results with special emphasis on use of a scoring scaleJ.J Sports Med(Am),1982,10:150.2 Ritchie JR,Parker RD.Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgeryJ.Clin Orthop,1996,325:65-67.3 Eriksson K,Anderberg P,Hamberg P,et al.There are differences in early mobidity after ACL reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft: a prospective randomized study of 107 patientsJ.Scand J Med Sci Sports,2001,11:170-182.4 孙康，王立德，范世革，等.前交叉韧带损伤外科治疗的10年回顾与反思J.中国矫形