总医院临床临床路径管理工作手册

1、总医院_一、 临床路径概念临床路径（ClinicalClinical pathwaypathway ）是指针对某一疾病建立的一套标准化 诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以 规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医 疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的 诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科 室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机 构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是 每位医师基于个人对疾病

2、的诊疗经验积累而形成的诊疗路径，不同的医师 对疾病诊疗的业务水平存在差异、诊疗经验不同，因而形成不同的诊疗路 径。不同地区、不同医院、不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用 不同治疗方案，难以保证患者获得最优的诊疗方案。采用临床路径管理，可以避免传统经验诊疗路径中不同医生个人因素出现的不同治疗方案，避 免了随意性，提高了诊疗费用及预后的可评估性。二、 实施临床路径管理目的（一）规范医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质量和 患者满意度。（二）提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。（三） 体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗优化病种诊疗方案，节约医疗资源

3、，控制不合理医疗费用。 为探索医疗服务付费制度改革奠定基础。三、临床路径组织管理（一）成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。组长：成员：实施小组职责：科临床路径管理工作手册安全。（四）2 2、3 3、4 4、1 1、 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。2 2、负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、 影像及财务等部门制订临床路径文本。3 3、 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。4 4、 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施 的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。5 5、 设立个案管理员：XXX（住院总）个案管理员职责：（1 1）

4、负责实施小组与医院管理委员会、指导评价小组的日常联络；（2 2）牵头临床路径文本的起草工作；（3 3） 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理变 异，加强与患者的沟通；（4 4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室实施临床路径管 理的变异、退出原因以及医护人员对临床路径修订的建议，并向科室实施 小组报告。四、实施临床路径管理主要技术材料 卫生部临床路径资料 临床路径表单。实施临床路径管理患者的住院诊疗流程。 临床路径管理患者知情同意书。临床路径管理工作的相关文件、制度、评估标准、管理表单等。 技术参数和评估指标（各种指标参数统计应当满足卫生部和省 卫生厅的要求）。五、临床

5、路径管理各级医务人员职责（一）主任/ /副主任医师职责负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理；负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理；负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施； 查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完（四）（五）（六）1 1、成情况进行评价；5 5、对实施临床路径管理的病例， 在发生变异时及时进行判断， 确定解 决方案；6 6、每月对变异情况进行汇总， 以科室为单位形成变异分析报告提交医 院指导评价小组；7 7、对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见。（二）主治医师职责1 1、每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预 期进

6、度；2 2、检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异；3 3、负责指导下级医生实施临床路径。（三）住院医师职责1 1、 在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行 解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护 理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明；2 2、每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度， 发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗；3 3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班） 护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。（四）护士长职责1 1、每周护理质量查房时

7、，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评；2 2、对护理相关变异进行判断，并确定解决方案；3 3、组织病区护士开展临床路径管理工作培训。（五）责任护士职责1 1、 按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育 等;2 2、随时核对医嘱和病历记录， 检查并标记临床路径表单中规定项目的 实施情况；3 3、 发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定 时，应提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告 知护士长；4 4、 协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况，并向患者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生

8、误解。六、细化、优化临床路径应遵循的原则（一）科室依据卫生部临床路径标准，结合服务区域疾病种类特点、诊疗水平和用于诊疗仪器设备、药品、耗材供应等实际情况，选择常见病、 多发病以及治疗方案相对明确、技术相对成熟、费用相对稳定、疾病诊疗 过程变异相对较少，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的 病种，作为实施临床路径的病种。（二）科室根据本院医疗实际，遵循循证医学原则，确定完成临床路 径诊疗流程标准，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。（三）循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于规 范、指南及专家（专业学术团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论和评 估证据的质量，合理运用于关

9、键环节控制。七、实施临床路径管理医院患者就诊流程（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院 患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划。 根据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应详细 介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配 合的内容。（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病 情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（五）临床路径表单中

10、的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名 栏内签名。依据出院标准 及时出院分析变异原因、提出改进建议实施临床路径流程图八、临床路径的准入标准进入临床路径的患者应当满足以下条件：（一）依据现有诊断资料能够对拟纳入病例作出诊断。（二）拟纳入病例能够以第一诊断进行临床路径管理，该病例所存在 的合并症及第二诊断以上疾病的处理不影响第一疾病诊断临床路径管理的 实施。（三）能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。九、临床路径实施中临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径 或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循 以下步骤：（一）记录及分析医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，准确、简明。科室医疗专业组分析变异原因并制订处理措施。（二）报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施， 关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。（三）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因， 见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决变异方法。径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。十、临床路径退出条件进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路