我国院前急救中评分工具的应用现状与展望

1、我国院前急救中评分工具的应用现状与展望摘要】本文综述了适用于院前急救中的几种评分工具在国内的应用现状和临床 评价，及目前面临的困境与挑战。认为今后的研究方向是如何提高评分工具的灵 敏度和特异度，并对死亡之外的疾病严重程度和伤残等进行评分，使评分系统更 加完善。【关键词】院前急救，评分工具【Abstract This paper reviewed suitable for first-aid several kinds of scoring tools in domestic application situation and clinical evaluation, and are curre

2、ntly facing the predicament and challenges. Think of the future research direction is how to improve the grade of sensitivity and specific degrees tools, and to death outside of disease severity and disability rating, make rating system to be more perfect.Key word first-aid； Score tools院前急救指对遭受各种危及生

3、命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者在到 达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。随着 社会的飞速发展，各种事故所致的创伤伤员也随之增多，而创伤的类型和部位干 差万别，急救医生通过院前急救给予伤员适当的救治，可以避免死亡与伤残1。然而，院前急救的特点是急救环境差，时间紧迫，随机性强，车载设备有限, 技术要求高。因此，院前急救不但需要有评分工具，而且要求评分工具具备以下 特点：简单、易于掌握，并具有一定的灵敏度、特异性及准确性，在短时间内能 为医护人员提供病员伤情等较多有用的信息，以做出较为准确的伤情评估和确定 治疗方案2。院前急救评分工具在国外已广为使用，而我国在这方

4、面起步较晚， 至今仍处于探索应用阶段。现对国内院前急救中评分工具的应用现状综述如下。1院前急救中评分工具种类及临床评价1.1 创伤指数(trauma index, Tl)和修正创伤指数(revised trauma index» RTI) Tl由Krikpatrick于2015年首次提出3,特点：是以患者生命体征为基础进 行记分，后经修订形成RTI,其评分项目和计分方法详见表14。TI分值9为轻 伤；1016分为中度和单一系统创伤，无生命危险；1720分为危重和多系统 创伤，有死亡危险；21分伤情危重，死亡率高；29分80%在1周内死亡5。1.2 格拉斯哥评分(Glasgow com

5、a scale, GCS)该评分也称为昏迷评分，是以最佳运动 反应、发声反应和睁开眼睛”三项指标作评分标准来评估6。分数越高症状越轻，分值越低, 损伤越重，见表21.3 创伤评分(trauma score, TS)、修正创伤评分(revised trauma scores RTS)及小儿 创伤记分法(pediatric trauma score PTS) TS 由 Champion 等于 1981 年报告.它是在 GCS 的基础上加上4个生理参数作为评分(见表3),分值范围1-16分，分值越低，损伤越重。 优点：可同时用于颅脑及其它部位损伤的评价，简便易行，同时适用于院前、院内急救。缺 点：敏

6、感性不高,常常遗漏严重创伤伤员7,因此Champion和Copes等对TS进行修正,创 立修正的创伤记分法(RTS),取消了 TS中夜间难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观 察，只用加以权重处理的收缩压、呼吸频率和GSC等3个变量相加为RTS值，RTS能使临床 在创伤早期正确地判定患者的损伤程度。Tepas根据小儿的生理解剖的特点于2013年提出 了小儿创伤记分法（PTS） 9o通过6个基本的物理检查易获得的临床特征（见表4）,作为 儿童创伤早期机体功能评分，PTS的临界积分值为8分，分值越低创伤儿童死亡率越高。1.4 CRAMS评分1982年Gormican10用循环、呼吸、胸腹部、运动和

7、语言5个参数级别, 每项各2分，按正常、轻度和重度异常分别记分2、1和0分，最后5项积分相加，分值之 和即为CRAMS评分。总分910为轻度，78为重度，6为极重度。1985年Clemmerll 等进行修正，使准确度更高，形成修正CRAMS记分法，即：循环：毛细血管充盈正常和收缩 压“3.3kPa计2分，毛细血管充盈迟缓或收缩压W13.3kPa计1分，毛细血管充盈迟缓和收缩 压413.3kPa计0分;呼吸：正常计2分，费力、浅或呼吸35次/min计1分,无自主呼吸计 0分；胸腹：均无触痛计2分，胸或腹有压痛计1分，连枷胸、板状腹、血腹计0分：运动: 正常（能按吩咐动作）计2分，只对疼痛刺激有反

8、应计1分，无反应计0分；言语：正常 （对答切题）计2分，语言错乱、语无伦次计1分，发音听不懂或不能发音计。分。CRAMS 评分的灵敏度为83.0%91.7%,特异度为49.8%89.8%,是生理指标和损伤部位相结合的方 案，是国内外目前公认较好的院前评分方法之一5,1.5 病伤严重度指数（illness-injury severity index, IISI ）由 Bever 等于 1979 年提出12, 它有8项参数，如果患者近期有病史，或者年龄小于2岁或大于60岁，总分另加1分。优 点：既可用于创伤，也可用于其它病的紧急评定（见表5）。L6医院前指数（prehospital index,

9、PHI）指数特点：采用4项生理指标作为评分参数, 每方面评分。5分，4项参数得分之和即为院前指数（PHI）值，对胸或腹部有穿透伤者， 再加4分作为其最后PHI值（见表6）。总分03分者为轻伤，死亡率为3手术率为2%： 411分者为重伤，死亡率为16.4%,手术率为49.1%： 12分为危重死亡率为16.66%,手 术率为61.11%；判断重伤的灵敏度为94.1%13o1.7 改良早期预警评分系统（Modifed eavlywavning score , MEWS）由 Subbe 于 2001 年 提出14,特点：用于急诊急救系统和ICU病人病情评估，预测危险分层，国内外目前已广 泛应用。MEW

10、S从5项客观生理指标，以数字形式定量定性评价病情的严重程度。每项指标 分四个等级，分别计为。3分，最低分值为0分，最高分值为11分，分值越高，病情越重, 评分V2分时可门诊治疗；24评分V4分时，入院转专科普通病房治疗：归评分尽快转专科 ICU病房，死亡的危险性明显增加（见表7） 01.8 分拣速查表（triage checklist）又称类选对照表1986年Cottington等均制定的分拣 速查表，是不用计分的类选法，使用于大批伤员的现场急救，包括7项内容：©SBP 90mmHg,脉搏120次/ min,呼吸频率30或12次/ min；头、颈、胸、腹或腹股沟 穿透伤；意识丧失或意

11、识水平很低：腕或踝以上部位的创伤性断肢；连枷胸；有 2处或2处以上的长廿骨折；从15英尺以上高度坠落，凡符合以上一项或几项情况的伤 员应立即转送。此法能迅速把有生命危险的重伤员区分出来，缺点是有可能漏选伤后短时间 内症状体征可能表现不明显的重伤员，2我国院前急救中评分工具的应用现状和临床评价我国院前评分工作起步于上个世纪，大致经过两个阶段，即认识阶段（60年代末80年 代初）和应用阶段（80年代至今）。 1987年中华创伤学会成立了创伤评分组，上世纪90年 代，我国的评分工具得到较快的发展，形成了一定的规模口国内最早报道应用院前评分的是 1984年鹤岗矿务局总医院建立了一个多参数的院前评分方案

12、，经中国煤矿创伤学会多次讨论, 于1988年提出煤矿创伤院前评分（MPS）方案，经临床232例初步验证，MPS对评估伤员伤 情严重度的灵敏度比CRAMS、PHI、TS高16。由此揭开了国内院前创伤评分的序幕。在国内院前创伤评分体系中，应用最多的是修正后的CRAMS。2008年杨培等将CRAMS 用于1070例成批地震伤员救治中，认为有重要的指导意义，有助于医务人员及时判定伤情, 调整治疗方案1刀c成伟等人通过对院前急救的848例创伤伤员进行回顾性研究，认为 CRAMS与伤情密切相关，且能区分创伤伤员的严重程度，不仅适用于院前，亦适用于急诊科 的急救、分诊，还可以早期监测复苏急救工作是否有效。但

13、CRAMS评分并非十全十美，也有 它的缺陷，如未考虑伤员基础疾病的影响：对部分脊柱、四肢损伤的患者伤情判断可能存在 误差等18卜雷凌云通过143例多发骨折合多并赃器损伤患者进行回顾性研究表明，ISS评分 法优于CRAMS评分法，CRAMS结合ISS评分可准确反映多发骨折合并多脏器损伤患者伤情严 重程度和预测并发症、致残率及病死率，对重症患者的优先救治和最佳治疗方案的选择具有 积极的指导作用190GCS是临床上广泛使用于评估颅脑外伤和昏迷患者的一种评分工具，主要依据意识障碍 的程度评估颅脑损伤的严重程度。王锡铭等通过552例重型颅脑损伤患者回顾性调查发现： GCS评分为35分者病死率52.4%5

14、9.38%； 68分者病死率15.02%19.59%,并且是评 估重型颅脑损伤预后的重要指标之一20。梁建业等对95例严重脑外伤患者应用APACHE、 APACHE及GCS的结果进行比较研究，结果GCS评分不但可用于判定脑外伤患者的病情严重 程度，还可对其预后作出较准确的预测21。贺影忠等对17例昏迷患儿进行GCS和GCSP评 分分析表明：GCSP评分可以作为评价昏迷患儿预后及功能恢复的客观指标22。但马永盛等 用GCS、ICS和APACHEII3种评分对68例昏迷患者进行比较研究，结果表明3种评分工具均 能对昏迷患者的预后提供良好的诊断价值，之间预测价值差异不明显23。胡海等对68例院 前急

15、救中酒精中毒合并头外伤患者的院前评估中发现，院前指数较格拉斯哥昏迷评分更有价 值24 oTS、RTS及PTS是常用于院前急救，同时含有GCS和生理参数指标来评估损伤严重程度 的评分工具。孙俊等对1826例急诊创伤患者使用TS调查，结果发现创伤评分使用简便快速, 能较好地反映损伤严重程度和伤情适用于院前救治及急诊室使用25"而胡宁利等对228例 单纯脑外伤的患者研究结果则表明GCS评分法虽常用，但在伤情严重程度评估上有一定的局 限性。RTS评分法即反映了意识障碍状态，显示出脑损伤对生理指标的影响，评估脑损伤的 严重程度较为合理，而TS不适合用于评估单纯颅脑外伤的伤情严重程度261刘婷婷

16、等、洪 海斌等通过对不同类型创伤的儿童调查表明，认为由PTS衍生的PTS合理应用，对临床判断 病情有一定指导性27、28oTl、RTI是单纯用于院前急救的评分工具，胡向阳等和孙伟分别对1989例急诊室伤员和 456例道路交通伤病例进行回顾性调查，结果表明在院前急救中使用TI可快速、准确评估伤 情，指导创伤抢救，合理分流伤员分诊，提高创伤急救效率29, 30o张国辉等对5035例急 诊创伤患者使用RTI研究表明，修正创伤指数对伤情判断与急救有重要作用，对急救有指导 作用，可降低诊断处理失误率，减少并发症31,卓龙彩等对239例急诊患者使用PHI研究 表明，PHI可提高危重伤员的救治率及生存质量1

17、3。田利华在比较1855例创伤患者中结果 表明，TS、PHI、GCS和几种常用的院内创伤评分法 表S、TRISSRTS. ASCOT、ICISS等）各创 伤评分特异性、敏感性及准确性达78%以上，伤员预后仅靠生理、解剖或年龄等参数评估生 存概率（Ps）时有可能存在较大的预测性误差，应结合实际情况、具体伤情以及评分参数加 以选择运用或完善评定32八MEWS因其评分方法简单易行，对预后的判断准确率高，近年来在国内较广泛流行，孟 新科等对501例急诊科留观患者进行APACHEII和MEWS评分研究，结果表明APACHEII评分 和MEWS评分均可用于判断急诊患者的病情严重程度，MEWS评分更适用于急

18、诊科33。李 银先等对94例脑外伤患者使用MEWS评分，结果APACHEII评分及MEWS评分对脑外伤患 者愈后均具有同等预测价值，但MEWS评分在急诊入院脑外伤患者预后预测中更值得推广应 用34。冯品业等在1035例60岁以上急诊非创伤性患者的研究表明，MEWS适用于急诊中 非创伤性患者的病情严重程度的判断35。凌鹏等对213例成人创伤患者使用MEWS评估表 明可用于合理分流创伤患者36。3国内院前急救评分工具面临的困惑与挑战1.1 评分软件研制开发滞后，目前由国内开发制作直接应用于院前(尤其是现场)的评分 软件极少，除第三军医大学的“创伤评分计算机分析系统刀及解放军九七医院的创伤评分 工具

19、集38加入了院前评分之外，再无其它院前评分软件。同时缺乏针对特殊人群(老年、 孕妇，新生儿)人群的评分软件。1.2 缺乏大型创伤数据库。目前国内创伤评分仍未得到广泛普及，而且现有的医疗体系与 国外发达国家间有较大差异，开展院前评分难度极大。1.3 辅助救治系统空白。由第三军医大学野战外科研究所研制的新型手持式创伤评分急救 系统39,将院前评分与急救专家系统融合一起。它体积小，操作简单，既适于战创伤现场 急救，也可作为急救教学系统，帮助急救员熟练掌握急救技能，但是目前此系统尚处于研制 试验阶段。1.4 评分应用价值有限。国内日前的创伤评分主要是针对死亡结局进行的预测，而对死亡 之外的伤残等其他结

20、局涉及很少，因此评分价值十分有限，不能最大限度地满足预测的需要。 建立统一的MTOS数据库，制定出一套快速、简便、适合我国现有医疗体系的院前评分方法 已是当务之急40。4展望院前评分工具使用简单易行，医务人员、救护人员、经过培训的消防人员和司机都可以 掌握，徒手就能获得计分所用数据。对院前患者的救治、院前急救研究、急救中心管理、院 内治疗、专业发展和学术交流等方面有很大促进。除了能客观地评价院前急救患者损伤的严 重程度和判断预后，还能对患者进行快速分类和转诊，采取何种治疗措施以及如何有效的利 用医疗资源等方面进行评价。当然，现有的医院前评分方法主要依据生理指标评定，能否加 入诸如损伤部位、损伤

21、原因和年龄等指标作为参考，以提高对损伤严重度的评价的准确性， 目前仍在探讨中41。今后的研究方向是如何提高评分工具的灵敏度和特异度，并对死亡之 外的疾病严重程度和伤残等进行评分，使评分系统更加完善:如金小岩42等对“急诊非创伤 患者心肺复苏预后评分方法的研究”取得一定的效果，将使评分内容更加丰富。我们有理由相 信，随着国内医学研究的深入，一种更完善、更优秀的院前评分方法将会脱颖而出，更好地 为患者服务。参考文献1沈洪,急诊危重病专业综合性的实践价值川.中华急诊医学杂志,2017, 16 (2) ： 117-118.2李随胜，赵寅春.创伤评分在急诊抢救中的应用J.解放军医学杂志2013, 28(

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