标准化病人培训剧本—消化性溃疡

1、消化系统病例男性，38 岁，间断上腹痛4 年，加重4 天。患者 4 年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、 烧心， 空腹减轻，食欲可， 进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4 天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史5 年。查体：T36.7C, P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+） ，无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy 征阴性，肠鸣音 4 次 / 分，双下肢不肿。血常规：Hb135g/L

2、, WBC7.2< 109/L , N65% L35% 血小板 200X 109/L ;腹部 B 超示：肝、 胆、脾、胰、肾未见异常。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡）。其诊断依据是：（ 1） 慢性病程，反复上腹痛4 年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻） 。（ 2） 查体除剑下压痛（+） ，无其他阳性体征。（ 3） 辅助检查：血常规正常，B超未见异常。2. 鉴别诊断（1） 十二指肠球部溃疡。（2） 慢性胃炎。（3） 胃癌。（4） 功能性消化不良。（5） 慢性胆囊炎、胆石症。3. 进一步检查（ 1） 大便常规（包括隐血）。（2）胃镜及粘

3、膜活检、Hp检测。3） 3） 胃液分析。4） 治疗原则（ 1） 一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。（2）药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对Hp阳性者抗Hp治疗。（ 3） 预防复发。消化性溃疡剧本医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？患者：我叫刘学宏。医生：多大年纪了？患者： 38 岁。医生；能不能说一下哪不舒服？患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？医生；指给我看看具体在哪。患者： （手指剑突附近）医生：有多久了？患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近三个月

4、好象一直疼，吃药也没有以前那么好使了。医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能忍受不？患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。医生：您能想起来引起心口疼的原因么？患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的东西时疼的重。医生：除了心口疼还有哪些不舒服么？患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，大概有一茶杯。医生：多大茶杯？患者： （用手比划约300 毫升茶杯大小）医生；每次心口疼大概在什么时候出现？患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。医

5、生；每次持续多久？患者：以前吃一点胃舒平，1-2 周就缓解，最近3 个月持续疼痛。医生；能不能说说药物的治疗情况？患者；4 年前刚开始在所里医务室开药，胃舒平，每天吃2 片，现在每天吃3 到 4 片，最多一天吃 6 到 7 片， 后来效果越来越差，这一年在我们所里看过几次，开了得乐冲剂胃炎合剂这些药。医生：觉得效果如何？患者：刚开始还行，现在没有那么好使了。医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了。休息可以，工作不紧张就可以缓解。饮食软一些，易消化的就能好一些。医生： 4 年中除了疼痛，还有其他的不舒服吗？患者：曾经有两

6、次大便出血。医生：你怎么知道是大便出血？患者：到医院看了，一次是1 年前，另一次是3 个月前，在市医院验大便，大便颜色黑，像马路上的柏油差不多。医生：治疗后怎么样？患者：黑便很快变成黄色，出院后一段时间仍有疼痛。医生：这几天有黑便么？患者：没有医生：你以前得过什么病么？患者：身体有点瘦，在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。医生：以后又做过什么检查吗？患者：化验过血，出院后也查过几次，都正常。没有什么问题，现在就不查了。肝功能也正常。医生：在哪里住院的？患者：四川人民医院。医生：除了肝炎，还有其他的什么病吗？患者： 10 年前做过阑尾炎手术。医生：那有没有对什么药物或食物过敏史？患

7、者：有，对磺胺类药物过敏。医生：什么时候？患者：是在小时侯，在杭州小时读书时，因扁桃体发炎，医生给吃了的磺胺药。医生：当时有没有什么症状，如不舒服之类的？你怎么知道过敏了患者：左手上臂有很大的一片皮疹，医生说是过敏。医生：其他的呢，有没有做过预防接种？患者：儿童时期打过，2年前我们院打乙肝疫苗，因为接触生物制剂，经常出差，所以全所都 打了。医生：打了几次？患者：3次。医生：你有什么特殊的爱好吗？患者：嗜好，抽烟，现在少了，以前多的时候1 天 1 包，现在正在控制，一般在10 支以下，我觉得抽烟与我的病也有关系，我们学校所里的医生也对我说了，希望我考虑戒烟。医生：那你结婚多久了？患者：已经10 年了医生：你爱人身体好吗？患者：她身体挺好的医生：你父母身体怎么样？患者：我父母都退休在家，父亲66 了，身体挺好的。医生：那你