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文档简介

村卫生站（室）、个体诊所、社区卫生服务站开展静脉输液申报表基本情况所在镇名称单位名称负责人姓名负责人 联系电话负责人身份证号是否已开展输液医疗机构执 业许可证登 记号医疗机构执业许可证后效期执业范围建筑面积（疔）业务用房圆积（疔）基本设备：房屋布局（打，）诊断室（）、治疗室（）、输液观察室（）、输液处置室（）。姓名性别身份证号从业资格证书编号1从业人员基本情况审批意见申请人签字：（蛊章）年 月日镇卫生院（社区卫生服务中心）意见：（蛊章）年 月日县卫计局审批意见：（蛊章）年 月日注：1.本表一式四份，申报单位、镇卫生院（社区卫生服务中心）、县卫计执法大队、县 卫计局各留一份纸质版存档以备查。2.“从业资格”为执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。

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