早期喂养对早产儿黄疸的影响

1、早期喂养对早产儿黄疸的影响          早产儿的生长发育离不开有效的营养，由于早期吸吮吞咽能力低下，消化功能差，开奶后易出现胃潴留、呕吐、返流、腹胀等喂养不耐受现象，人们对早产儿常常经验性采用延迟开奶的喂养方法?1?。早期喂养的概念最早在1960年被提出，却因误认为与NEC的发生有所关联而被否定。1976年随着肠外营养概念的提出，早期喂养又被重新提出来。Dunn用实际数据证实早期喂养并不增加NEC的发病率，也不会导致喂养不耐受现象?2?。近年来早产儿的存活率逐年提高，从而使早产儿生后的胃肠发育及营养

2、支持成为研究的重要课题。有研究表明长期禁食可使黄疸增加?3?，早期喂养早产儿血胆红素水平较低，发生高胆红素血症也较少?4?。有人对黄疸早产儿在58岁时进行智商测定，发现其中42.76%的小儿有不同程度的IQ低下，胆红素峰值越高，IQ异常率越高?5?。临床工作中早产儿的父母除了特别关心婴儿的生命外，其次便是他们的预后智力水平。为此，对2002年1月至2004年3月本院新生儿科收治的80例早产儿进行随机分组：早期喂养组和延迟喂养组。旨在探讨早期喂养对早产儿黄疸的影响。?1  对象与方法?1.1  对象  在所选80例早产儿中，男47例，女33例，出生体重：105025

3、50克，胎龄：2837周。将其随机分成：观察组，即早期喂养组42例；对照组，即延迟喂养组38例。已对两组早产儿的胎龄、体重进行统计学比较，差异无显著性意义（P0.05）。在所选的早产儿中，除外感染性疾病，新生儿缺血缺氧性脑病的早产儿。?1.2  方法?1.2.1  常规护理  两组早产儿均置于暖箱内，保持中性环境温度，必要时予以吸氧，静脉予以抗生素预防感染，并保持水、电解质平衡。加强护理，注意口鼻腔、皮肤、脐部的清洁。?1.2.2  喂养方法  所有早产儿均采用雀巢公司的低出生体重儿配方奶粉喂养。?1.2.3  观察组早产儿的喂养方法

4、?6,7?  喂养开始时间：对于1500g的早产儿在24小时内喂养,对于1500g的早产儿生后23天内喂养，有围产期窒息，母孕期妊娠高血压综和征早产儿生后3天喂养;喂养方式的选择：对于32周的早产儿采用鼻胃管喂养，34周的可经口喂养，3234周的早产儿根据病情选择喂养方式；首次喂养的奶量：体重10011500g的早产儿，给予23ml/kg，15012000g，34ml/kg，2000g，10ml/kg。2000g的早产儿开始首次喂白开水，如无呕吐、呛咳则开始喂奶。开始喂1/2稀释配方奶，后逐渐增加浓度和量，每日增加的奶量20ml/kg；喂养间隔时间：每2小时一次，对于鼻饲喂养者，每次

5、喂养前，如回抽残余量大于喂养量的1/31/2停喂一次，残余量小于1/3，予以减量鼻饲，直至患儿吸吮、吞咽功能正常，拔胃管改经口喂养。对于经口喂养的早产儿，观察腹胀的情况，腹围增加1.5cm时停喂一次。喂养后予以右侧卧位，轻抚其背，促进胃排空或将其头部抬高1020°?1.2.4  对照组早产儿的喂养方法  在出生7天内仅予以静脉营养供给，之后同观察组早产儿喂养。?1.2.5  标本采集和处理  观察组和对照组早产儿均在生后第7、14天的清晨采空腹静脉血，每次2ml血，采用KAYTORT-200C型生化分析仪检测血胆红素。?1.2.6 

6、统计学处理  全部数据输入电脑，用spss10.0统计软件包进行统计，计量资料用均数±标准差（x±sD）表示，经方差齐性检验，本组数据采用t检验，计数资料用率、百分比表示，采用x?2检验，取双侧P<0.05为统计有意义标准。?2  结果  （表1）?分组  例数   血胆红素（umol/L）  高胆红素血症出生7天  出生14天  例数        黄疸持续时间?（d） 观察组?对照组  42?38

7、  156.58±52.49?186.38±49.26  101.82±40.67?139.16±37.92  24? 2.1  两组早产儿生后第7、14天的血胆红素水平  观察组早产儿无论在第7天还是第14天的血胆红素水平均明显低与对照组，两组差异有显著性意义（P0.05）。?2.2  两组早产儿高胆红素血症的发病率  观察组的高胆红素血症的发病率明显低于对照组，两组的差异有显著意义（P=0.03）。?2.3  两组早产儿黄疸持续时间  观察组早产儿黄疸

8、持续时间明显短于对照组，两组的差异有显著性意义（P0.05）。?3  讨论?3.1  早期喂养  对于1500g的早产儿在24小时内喂养,对于1500g的早产儿生后23天内喂养，有围产期窒息，母孕期妊娠高血压综和征早产儿生后3天喂养。?3.1.1  胃肠道动力的特点?8?  孕15周就可检测到胎儿口部的吸吮动作，但协调的吸吮和吞咽要到34周才成熟。因此较少的早产儿易发生乳汁吸入;协调的食管蠕动存在于孕32周时，其收缩幅度、传播速度和下食管括约肌后力较足月儿低，易发生胃食管返流;小肠的动力随胎龄的增加也有所发育与成熟，易出现腹胀、胃潴留;结肠的动

9、力也不成熟，易出现动力结肠梗阻;?3.1.2  消化道功能的特点  刚出生的新生儿胃内PH较高，初生58天内胃蛋白酶无活性;新生儿脂肪消化主要通过无脂酶和胃肠酶，因此消化脂肪能力有限早产儿乳糖水平较低。?    有研究表明早产儿出生未开奶时（出生12小时内）及第3、7天内胃泌素，胃动素水平均低于同期正常足月儿，但随胎龄、日龄及奶量增加而升高，呈正相关?9?。?3.1.3  早期喂养对胃肠道的作用  目前已证实，胃肠激素参与新生儿消化道结构与功能的发育和成熟过程?10?。促胃激素由胃肠道分泌、兴奋迷走神经及蛋白质氨基酸等均可刺

10、激G细胞释放促胃液素。促胃液素不仅能促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，还可促进胃蠕动及胃肠黏膜生长，并刺激胃肠、胰腺蛋白质、DNA、RNA合成，其有营养胃肠及胰腺等器官作用?11?。而生长6天仅接受静脉输液的高危早产儿，由于失去经胃肠喂养机会，其促胃激素和胃动素未见明显升高。微量喂养可使胃肠液素和胃肠动力发生变化，从而对胃肠及代谢的发展提供一种刺激，以加速胃肠功能的成熟，虽然营养极微，但可加速向胃肠喂养的转变，尽早形成代谢的独立性?9?。?3.2  早产儿胆红素代谢的特点?12?3.2.1  胆红素代谢机制  新生儿时期因其胎儿型红细胞经裂解释放的血红素，通过微粒体内

11、血红素加氧酶（HO），还原型辅酶（NADPH），代谢为未经合型胆红素，近10年来研究发现HO同工酶可分为HO-1、HO-2，在新生儿胆红素代谢中起主要作用的是HO-1，其活性直接影响血清胆红素水平，体外实验显示HO-1活性在脾脏中最高，含量在肝脏内最多。应激、低血糖以及体温变化可以诱导HO-1活性。早产儿由于其不成熟的特点，易在不正常分娩过程中出现应激反应，生后则常发生缺氧、低血糖、低体温等情况，可诱导肝内HO-1活性，增加血清胆红素水平。?3.2.2  早产儿肝功能不成熟?13?  新生儿胆红素代谢具有两大特点，早产儿更为明显。?3.2.3  肝脏对胆红素负荷过

12、重  胎儿期处代氧环境，红细胞容量较大；肠肝循环相对活跃，早产儿由于喂养常常延迟，致肠道菌群不能及时建立，结合胆线素（CB）不能及时转化为尿胆原排出体外，而被肠内含量较丰富的葡萄糖苷酶重新水解或未结合型胆红素，致肠壁重吸收的量增多。?3.2.4  肝脏对胆红素消除能力差  葡萄糖醛酸转移酶（uDPGT）数量不足，活性不高，早产儿由于肝功能不成熟，肝糖原贮存不足，加上不能经口喂养，使血糖水平降低，直接影响了uDPGT的量与活性；另早产儿合成蛋白质功能不足，可致低蛋白血症，影响AB?2-?的形成与转运；肝血流变化，生后脐静脉被结扎，使进入肝内的血流减少，含氧量降低，早

13、产儿由于其呼吸中枢及肝发育不成熟，易发生低氧血症，便肝脏供血不足，肝处理胆红素能力下降。因以上特点，早产儿易出现高胆红素血症，且程度较重，消退较晚，可延续24周。?    肠道直接接受营养有益于胃肠道组织及生理功能的成熟。与单纯的静脉营养相比早期喂养可以增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性，减少肠道的通透性?14?，减少肠道内胆红素的重吸收，早期喂养促进排便，减少胆红素的肠肝循环，明显降低新生儿期胆红素水平?14?。本研究表明在同等的情况下，在避免缺氧，低体温，感染，酸中毒，低血糖等对早产儿的损害的干扰，早期喂养较延迟喂养能降低胆红素水平，促使黄疸

14、尽快消退，并能降低高胆红素血症的发病率，对早产儿早期的生长发育有着非常重要的意义。?参考文献?1.蔡勇，谢宗德.改善早产儿消化道动力的途径J，中国当代儿科杂志.2003；5（5）：492493?2.Frances Strodtbeck，DNS，RNC，NNP，FAAN.The Pathophysiology of Prolonged Period疸s of No Neteral Nutrition or Nothing by Mouth.J.NBIN 2003；3（2）：4754.?3.倪黎明，韩元菲.早期低热卡喂养早产儿体会J.中国儿童保健杂志.2002；10（3）：207?4.李素芳，潘开

15、宇，邵缓仙.早期微量喂养在早产儿中的应用价值J.临床医学，2003；23（12）：2930?5.张烈民，谭志华，徐海青.胆红素水平对早产儿智力远期影响观察J.中国优生与遗传杂志，1999；7（4）：7680?6.刘瑞霞，许建.早产儿的营养与喂养J.中华围产医学杂志.1999；2（4）：260261?7.王丹华，早产儿的营养问题J.实用儿科临床杂志，2003；18（4）：246248?8.邵肖梅，早产儿消化系统的特点及喂养J.中国实用儿科杂志，2000；15(12):716718?9.杨华姿，黄东明，朱建萍，等.早产儿血中胃肠激素水平及早期喂养影响的研究J.中华国产医学杂志，2002;5(3):199202?10.李振彪.新生儿胃肠道生长发育研究进展J.国外医学儿科学分册，2000;27（1）：1112?11.刘克苗.早