影像学表现为囊性病变的脑转移癌的临床与病理

1、影像学表现为囊性病变的脑转移癌的临床与病理【摘要】目的通过对4例脑囊性转移癌病变的检查，探讨该囊肿的形成机制及CT导向立体定向穿刺的临床价值。方法患者4例，男性3例，女性1例，年龄2849岁。CT或MRI表现为脑内多发囊性病变；1例手术，3例CT立体定向穿刺活检，光镜下观察。结果4例中3例诊为脑内小细胞未分化癌转移，1例为肺腺样囊性癌脑转移。结论脑囊性病变可以是脑转移癌的一种表现形式；CT导向立体定向穿刺对其确诊有重要意义。【关键词】脑肿瘤癌，腺样囊性活组织检查 立体定向技术 Clinical and pathological study of cystic lesions on radiog

2、raphy in metastatic carcinoma of brainZHAO Lan*, LU Dehong, XU Qingzhong, et al.*Department of Pathology, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053【Abstract】ObjectiveClinical and pathological study of cystic metastatic carcinomas in the brain. MethodsThere were 3 males

3、and one female. The age were 2849 years old. Multicystic lesions in brain were showed by CT and/or MRI.One case was operated upon and 3 cases were biopsied by stereotactic aspiration. All samples were observed on the light microscope. ResultThere were 3 cases were diagnosed as metastatic small cell

4、carcinoma in the brain and one case was diagnosed as brain metastases from adenoid cystic carcinoma in the lung. ConclusionCystic lesions in the brain may be one of pattern of metastatses of brain and CT stereotactic aspiration play a role in accurate diagnosis of this lesions.【Key words】Brain neopl

5、asmsCarcinoma, adenoid cysticBiopsy Stereotactic techniques 在颅内肿瘤中，转移性癌并不少见，约占颅内肿瘤的4.7%12.0%1。但转移癌中完全呈囊性表现者却少见，国外文献中仅见散发的个案报道，国内尚未见到完整系统的临床病理报告。在CT、MRI等检测技术快速发展的今天，这些完全呈囊性病变之转移癌，常给临床和影像学诊断带来困难。现将我们近年遇到的4例颅内多发性囊性转移癌的病例报道如下，并将其临床诊断、影像学和病理学特点介绍如下。病例报告例1男，45岁，农民。 因头痛、呕吐半年，精神障碍半个月入院。既往曾食“米猪肉”。查体：无皮下结节，神志

6、清，答非所问，定向力、计算力、理解力均差。病理征阴性。脑脊液检查：压力为25 cm H2O（1kPa=10.20 cm H2O），常规生化检查正常，抗囊尾蚴抗体阴性。胸部X线正位片未见异常。头颅MRI：双侧大脑半球可见数个类圆形病灶，呈长T1、T2信号，边缘均有完整的薄壁，最大者5 cm4 cm，病灶周围有水肿改变。开颅探查见左额叶脑实质内囊性肿物，囊内容物为乳白色粘稠液体，囊壁灰白色，取囊壁送病理。光镜下观察：囊壁为脑组织，其中可见巢状分布的、由小细胞组成的肿瘤组织，核为圆形、深染，胞浆少，核分裂相多见；瘤组织与脑组织界限清楚无移行关系，伴有大片坏死（1）。免疫组化标记肿瘤细胞表达上皮膜抗原

7、（EMA），对胶质纤维酸性蛋白（GFAP）呈阴性表达。病理诊断：（左额叶）小细胞未分化癌转移，伴大片坏死，囊肿形成。1肿瘤与脑组织界限清楚，由弥漫分布的小细胞构成，易见核分裂相，伴有片状坏死，HE200例2男，49岁，农民。间断性抽搐伴意识障碍、头痛、双眼视物模糊及行走不稳3个月，双目失明1个月入院。查体：神志清，语利，记忆力减退，光反射消失。脑脊液检查：压力为18 cm H2O，常规生化检查正常。腹部B超未见异常。头颅MRI显示脑内多个大小不等的囊性病变，直径0.45.0 cm，增强后病灶呈环状强化。头颅CT导向立体定位穿刺，左颞、右枕抽出陈旧性血性液体，左额抽出脑脊液样液体；右枕部取出一块

8、囊壁组织。病理检查：送检左颞、右枕深红色褐色混浊液涂片，镜下可见多量红细胞、散在肿瘤细胞和均质性粉染蛋白性物。右枕活检小块标本，光镜下可见小细胞性肿瘤细胞，免疫组化标记EMA阳性、GFAP阴性、白细胞共同抗原（LCA）阴性。病理诊断：（脑内）小细胞未分化癌转移。例3女，28岁，农民。因左侧肢体无力1个月，加重10天入院。查体：神志清，语利。脑脊液检查：压力为21 cm H2O，常规生化检查正常,囊虫补体结合试验阴性;血肝包虫酶联免疫吸附试验阴性。脑MRI示额叶、顶叶、丘脑多发类圆形长T1、T2信号，最大约4.5 cm3.4 cm3.2 cm（2，3）；增强后大多呈环状强化，仅额叶呈片状强化。胸

9、部CT示左肺舌叶下段可见2.2 cm大小的分叶状阴影。B超检查腹腔脏器未见异常。头颅CT导向立体定向穿刺，左顶、右额抽出黄色透明液涂片，镜下可见均质性粉染物为背景，其中可见红细胞和淋巴细胞及散在的小细胞性肿瘤细胞。生化检查：蛋白3.2 g/L；左额灰白色碎组织活检，光镜下见破碎脑组织内灶状分布的肿瘤组织与脑组织间无移行，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，胞浆少，核染色质粗糙，可见核分裂相。免疫组化标记，肿瘤细胞表达EMA和细胞角蛋白。病理诊断：（脑内）多发性囊性小细胞未分化癌转移。2头颅MRI平扫T1加权像示双侧大脑半球内多发类圆形低信号区3头颅MRI T2加权像示双侧大脑半球内上述相同部位为高信号例4

10、男，30岁，农民。间断发作性四肢抽搐伴意识丧失半年，言语不连贯、记忆力减退、反应迟钝2个月入院。查体：神志清，言语欠清，计算力差。脑脊液检查：压力为30 cm H2O，常规生化检查正常，囊虫补体结合试验阴性。头颅CT扫描见双侧大脑半球内多发性大小不一的囊性病变，最大者直径4.0 cm，增强后无强化；MRI双侧大脑半球内均可见多发性大小不一的长T1、长T2信号，病变大都呈囊性，部分呈囊实性混合状态，病灶周围水肿不明显，中线结构稍向右移位（4）。胸部CT平扫示气管分叉下、降主动脉前可见1.3 cm的结节影。后行左颞顶叶立体定向穿刺术。病理学检查：大部分瘤细胞排列呈不规则的上皮团块，其内可见圆形、卵

11、圆形的囊样腔隙，呈筛状；瘤细胞小，有轻度异型性，可见核分裂相。病理诊断：（左颞顶）转移性腺样囊性癌。左下肺支气管镜活检灰红色不整形组织一块,直径0.1 cm，光镜下见支气管粘膜内癌细胞呈筛孔状或小腺管状排列，核呈轻度异型性。病理诊断：（左下肺支气管）腺样囊性癌。4头颅MRI T1加权像示双侧大脑半球内均可见多发的类圆形低信号区，中线结构稍向右移位讨论脑内转移瘤是脑肿瘤中较常见的恶性肿瘤，国外报道占15.0%20.0%2，国内报道脑转移瘤占全部颅内肿瘤的4.7%12.0%，我院资料中占6.5%2。但在转移瘤中完全表现为囊性病变者并不多见；在临床和影像学上这种囊性转移瘤易与其他脑内囊性病变的诊断相

12、混淆。本文中报告的4个病例在就诊中都曾考虑其他疾病，如“脑囊虫病”，例1还曾诊为“不典型多发性脑脓肿”，例3、例4因肺部CT提示有占位病变，因此不除外“脑转移癌”的可能性。最后本组4例均借助外科手术或立体定向活检术经病理明确诊断，3例为小细胞未分化癌，1例为腺样囊性癌（与肺内病变病理类型一致）。现就以下问题分别讨论。一、 脑囊性转移癌的临床特点与影像学鉴别诊断本组4例脑内囊性转移癌在临床上与其他转移瘤无明显差异，符合转移瘤的一般规律，即见于成年人，病程短，病情发展迅速，有颅内压升高的表现，多有精神障碍；病灶多发，则临床表现不能用一处病灶解释；CT或MRI显示占位性病变。本文4例的影像学特点是平

13、扫时脑内出现广泛的、大小不等的类圆形低密度或以长T1、长T2信号为主的囊性病变，直径0.45.0 cm，增强后呈环状强化或无强化；病灶周围伴有或不伴有脑水肿；可伴有中线结构移位。在该种情况下需与其他颅内多发性囊性病变相鉴别(表1)。此外，其他一些颅内原发性肿瘤伴有囊性变或胚胎残存发生的囊肿性病变，往往有特定的发病部位，且常常是单发，其影像学特点在有关著作中有详细介绍3，4，在此不作赘述。表1脑内多发性囊性病变的影像学特点病变名称部位特点CTMRI转移瘤幕上多见，常位于灰白质交界区多为实性，亦可为囊实并存平扫等密度或混杂密度，周围水肿；增强后呈均一、不均一及环状强化，其内低密度区不强化T1加权像

14、为等信号或略低信号；T2加权像为等或略高信号，坏死囊变为更高信号脑脓肿多见于大脑半球多发或单发平扫为低密度；增强后可显示厚度均一、薄壁、环状强化T1加权像呈低信号；T2加权像中心明显高信号，增强后囊壁明显强化脑囊虫病幕上、幕下多发、散在小囊肿，直径0.51.0 cm平扫为低密度，CT值近似脑脊液，多不强化T1加权像低信号，与脑脊液信号一致，边缘光滑，内可见囊尾蚴头结呈等信号结节；T2加权像囊腔明显高信号脑包虫病多见于额、顶叶常为单发巨大囊肿，周围可有子囊平扫与脑脊液相似的低密度区，边界清，囊壁无强化T1加权像与脑脊液一样的低信号；T2加权像为高信号，增强后囊壁无强化二、脑囊性转移癌的病理组织学

15、类型及囊肿形成原因本组4例中3例脑肿瘤表现为小细胞形态，核深染呈圆或卵圆形，胞浆少；行免疫组化染色表达EMA，诊为小细胞型未分化癌转移；1例肿瘤表现为腺样排列，诊为腺样囊性癌转移，该例同时与肺内病变的组织学类型一致，证实为肺癌脑转移伴囊肿形成。在国外文献报道中，脑囊性转移癌的组织学类型多种多样，如来自肺的类癌、燕麦细胞癌，来自肾的腺癌5，6，还有1例病人首次脑手术为额叶的星形细胞瘤，5年后同一部位出现囊性病变，组织学证实为支气管腺癌转移到复发的星形细胞瘤中7。综上所述，脑囊性转移癌的组织学类型由于缺乏大量病例的统计资料，因此不好确定以哪一病理组织学类型占优势。至于囊肿形成机制，以往公认的说法是

16、因为肿瘤液化、坏死所致。近年来有人对脑内原发性肿瘤和转移癌伴有囊肿形成的囊液及血清中的白蛋白等进行测定，作对比观察，提出与肿瘤有关的囊肿形成是由于血-脑屏障破坏，伴有血浆蛋白渗出物在脑实质中的积聚（水肿），最后导致囊肿的出现，而不是源于细胞坏死6。但据我们囊肿穿刺液涂片及组织学观察，确有坏死及蛋白性液渗出，同时囊肿液生化检查证实蛋白含量高，说明局部可能为高胶体渗透压状态，与囊肿的形成有关。三、立体定位穿刺术在脑囊性转移癌诊治中的价值脑囊性转移癌的临床诊断符合其他类型的转移癌；但当影像学上表现为囊性改变时容易误诊为脑囊虫病、脑包虫病及脑脓肿等，此时如果借助立体定向穿刺活检可以明确诊断。本组4例除

17、例1手术外，其余3例均为立体定向活检经病理证实确诊。因此，对于诊断不清，特别是多发性囊性病变的病人行CT导向穿刺抽取囊液可进行（1）免疫化学检查：如癌胚抗原（CEA）水平测定，对于判断肿瘤来源有一定帮助。国外有人对颅内囊性病变，即良性和恶性（包括转移癌）的囊肿液进行CEA水平测定，发现CEA明显升高或中度升高，这对于判断转移性肿瘤，特别是来源于肺和消化系统的肿瘤有参考价值，而脑原发性肿瘤仅轻度升高，良性病变的升高不明显8；（2）涂片细胞学检查或同时获取组织块行组织病理学检查，常规HE染色，光镜观察，必要时作免疫细胞化学或免疫组织化学染色，如EMA或CEA，肿瘤细胞可呈阳性表达，而GFAP阴性，

18、则多数可确诊；（3）对于手术难度大、单发或多发的囊性转移癌，定向穿刺抽液本身亦可作为一种治疗，改善病人的颅内压增高症状；再附加腔内放射性同位素的置入或放射线外照射疗法，可获得满意的疗效。文献报道1例肺癌脑干转移伴囊肿形成的患者，就采取囊液抽吸加放射疗法，病人症状、体征改善，MRI显示脑干病变体积减小，随访18个月仍健在9。本文3个病例在采取囊肿穿刺抽液后，部分症状和体征得到缓解，起到了一定的治疗作用。总之，对于一个成年人出现难以用其他疾病解释的颅内压升高症状，特别是合并精神症状，病情发展迅速者；头颅CT、MRI表现为脑实质内貌似脑囊虫、脑包虫等单发或多发囊肿性病变，伴有或不伴有周围脑水肿时，在

19、慎重除外上述疾病的同时，不要轻易排除转移性肿瘤，此时莫忘全身其他脏器特别是肺、胃肠及乳腺等的检查。为明确诊断和治疗，可先采取损伤小的立体定位穿刺抽液细胞学检查或活组织病理学检查。对于手术不易接近的区域，在抽吸囊液的同时，辅加放射性同位素置入和放射线外照射联合应用，可能推迟囊肿复发，抑制肿瘤生长，延长病人的生命。 作者单位：赵兰卢德宏徐庆中北京，首都医科大学宣武医院病理科100053刘东戈北京医院病理科参考文献1郭良君，庄承海, 郑坚，等.恶性肿瘤脑转移的治疗及预后分析.肿瘤防治研究, 1997，24:235-237.2徐庆中.脑转移性肿瘤.见: 刘复生,刘彤华，主编.肿瘤病理学.北京:北京医科

20、大学 中国协和医科大学联合出版社, 1997.2008-2010.3吴恩惠，主编.头部CT诊断学.第二版.北京:人民卫生出版社,1995.40-168.4武乐斌，赵斌. 磁共振成像检查. 见: 李联中,主编.颅内压增高症影像诊断.第一版.北京:人民卫生出版社，1996. 280-320.5Greene KA, Anson JA, Martinez JA， et al. Multicystic metastatic carcinoid to brain:case report. J Neurooncol, 1993，17:15-20.6Lohle PN, Wurzer HA, Seelen PJ， et al. Analysis of fluid in c