医院医疗质量管理与考核细则

1、共青城市人民医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理容（一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院 的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品 供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基 本的一环。1、制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责； （ 2） 诊疗规操作技术、常规； （3）医疗流程； （4）医疗质量考核 标准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模， 合理设置科室， 合理安排人员， 做到合理、 高效、 优质服务， 充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后 勤科、供应室、等科室、深入到一线，

2、服务到临床一线，坚 持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时 间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下 班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服 药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒 适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和 治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进 行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质 量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中 出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质 量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有

3、自 己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或 不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管 理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要 经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中 间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问 题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设

4、备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好 交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽 查)在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医 师及时修改签名， 按时归档， 妥善保存， 归档病例不得修改、 返回，原则上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈 话记录，并一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的 沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作， 确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。(11) 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治 疗质量。(12) 、在医疗进程

5、中，下一个工作环节有责任监督上一个 工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务 人员核对后纠正，严禁由病人跑路。(13) 、病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病 人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。( 三 ) 终未医疗质量管理：1、单病种管理：( 1)、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选 常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种， 如阑尾炎、 剖宫产。（ 2）、规诊疗方案。（ 3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（ 4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规， 治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行 分析、评价，每季度 1 次，并督促

6、整改。2、质量指标管理 : 医疗质量总指标年初分解下达各科 室， 年终总结时， 医院质量指标院、 科分别统计， 实行月报、 季报、 半年报、 年报， 主要是月报进行管理， 定期分析评价， 特别是指标中“三日确诊率” 、“入出院诊断符合率” 、“术前 术后诊断符合率” 、“危重病人抢救成功率” 、“治愈好转率” 、 “无菌手术切口感染率” 、“医院感染发生率” 、“传染病报告 率”等重点考核容。二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员 的质量偏差保持允许围，分基础质量控制、医疗过程质量控 制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量 控制。医疗质量改进是指为提高

7、医疗服务质量，提高医疗活动 和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中 主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（ 1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改（ 2 ）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对 全科医疗护理质量的督促检查与整改。（ 3 ）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、 ）对各科室 医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。 由院长、业务副院长负责安排、组织检查。1、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改， 促进医疗质量提高。2、医疗质控的方法：（ 1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检

8、查病历 等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（ 2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查 房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期 不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（ 3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定 期检查相结合对各科进行检查。（ 4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评 价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（ 5 ）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到 科室，科室统计到人头。（ 6 ）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以 教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（ 7 ）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，

9、终未 质量管理与定期检查为辅1、不合格医疗服务的处理：（ 1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了 相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院其他科室 及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗 事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教 育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后 果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了 解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人 指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会

10、、周会、科 室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟 踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告 处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后 3 日交回， 对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记， 对投诉容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案培训目的：全体员工牢记质量方针，营造

11、学习气氛， 树立全面质量观念，服务意识、规意识，提高技术水平、服 务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规 服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程 质量管理和全方位质量管理。培训容：全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服 务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职 业道德建设。三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、 基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求， 严格掌握。由医务科负责组织三基

12、训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实，做好培训记录，留讲课与训练资料，参加人员签字。 除当班人员外， 其他人员必须 100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意） 。培训与 奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理（一）门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率 100%，登记合格率 >95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤 打架斗殴、 生产工作中受伤门诊病历 100%书写， 门诊输液留 院病历书写100%书写合格率95%3、各种检查单书写合格率 98%4、处方书写合格率92%5、传染病登记与报告 3 天报告率 98%，漏报率 0%，报告合格

13、率95%医生不治疗肺结核率 100%6、 门、急诊入出院诊断符合率90%7、 入院病人分科收入准确率98%8、 耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率 95%10、继续医学教育合格率 100%三基训练合格率98% 补考合格率 100%11、 医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、 四级 0.5/10 万，医疗纠纷发生率 3/10 万12、病员满意度95%13 、急救登记率 100%五分钟急救出车率98%急救病人登记登记率 100%登记合格率95% 急救药品、机械、物品备齐率 100% 急救车状况与故障（ 50 公里行程油）出车过程无障碍98% 50公里行程不加油 10

14、0%（一）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率 > 90%2、抢救成功率80%3、三日确诊率 > 95%4、 入出院诊断准确率> 95%5、手术前后诊断准确率 95%6、临床与病理诊断准确率 90%7、治愈好转率 > 95%&处方书写合格率98%9、 传染病登记与报告三日报告率98%报告合格率95%漏报率0%医生不治疗肺结核率 100%10、 检查单书写合格率> 98%11、 分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率 100%13、 疑难死亡病例讨论率> 95%14、 医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率 >

15、90%16、 护理文书书写合格率> 95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药 包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进 100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通 沟通率100%沟通记录率98%21、继续医学教育合格率 98%科室4周一次，院科 学习参学率95%三基训练合格率98%补考合格率100%22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签 字率 100%，一、二级事故发生率 0，三四级事故 0.5/ 万, 医 疗纠纷 3/ 万23、病员满意度95%五、考核方法1 、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次， 结 合平时抽查及终未质量考核作出分数