动脉导管未闭伞堵术

1、动脉导管未闭的介入治疗一、概述：自1967年Porstman利用心导管封堵动脉导管未闭成功后，目前先后有多种方法应用于临床，其中最为常用的是Amplatzer蘑菇伞法与弹簧圈封堵法，本文将对这两种方法进行详细介绍。二、Amplatzer蘑菇伞封堵器介入封堵动脉导管未闭：1、Amplatzer蘑菇伞封堵器及其输送系统：该封堵器是由镍钛合金网丝制成的自膨胀装置，由于其形状呈蘑菇样，故常称为Amplatzer蘑菇伞封堵器。其内缝制有聚酯纤维补片，可以帮助封堵器内血栓的快速形成，以及封堵器表面的快速内皮化。常用以下几个数字描述封堵器的形状大小（图一）：A代表主动脉侧蘑菇柄的直径、B代表肺动脉侧蘑菇柄的

2、直径、C代表肺动脉侧伞的直径、D代表封堵器的长径；封堵器的常用规格有4/5mm、4/6mm、6/8mm、8/10mm、10/12mm、12/14mm以及14/16mm，前一数字代表肺动脉侧蘑菇柄的大小（即B值），后一数字代表主动脉侧蘑菇柄的大小（即A值）。图1 Amplatzer蘑菇伞封堵器几何示意图Amplatzer蘑菇伞封堵器的输送系统包括了输送鞘、扩张管、主控钢丝、以及装载鞘。（图2）图2 Amplatzer蘑菇伞封堵器的输送系统 2、适应证：明确诊断为动脉导管未闭，未闭动脉导管内径<，且患者的体重大于6Kg。3、禁忌证：（1） 患者体重小于6公斤；（2） 患者年龄小于6个月；（3

3、） 肺循环阻力大于8个Wood单位；（4） 未闭动脉导管是某些复杂先心病患儿的必须通道，如主动脉缩窄合并动脉导管未闭是封堵未闭动脉导管的禁忌证；（5） 败血症未治愈；（6） 介入血管通路血栓栓塞或狭窄。 4、手术步骤：（1） 麻醉：可合作的患者给予局部麻醉，对于不能合作的小儿患者可给予基础诱导麻醉；（2） 右心导管检查：穿刺右股静脉，行常规右心导管检查，计算肺循环阻力以及肺/体血流比值；（3） 造影显示未闭动脉导管：穿刺右股动脉，置入猪尾导管行主动脉弓降部造影，常取左侧位；（4） 未闭动脉导管的分型：根据主动脉弓降部的左侧位造影所见进行分型（图3）：图3动脉导管未闭行主动脉弓降部左侧位造影时的

4、常见分类 A型，未闭动脉导管长710毫米，导管最窄处在肺动脉侧，在主动脉侧有一壶腹；根据导管最窄处与气管的关系又可分为： A1：导管最窄处在气管的前缘； A2：导管最窄处在气管的中央； A3：导管最窄处在气管的后缘；B型，未闭动脉导管较短，导管最窄处在主动脉端：根据导管最窄处与气管的关系又可分为： B1：导管最窄处在气管的前缘； B2：导管最窄处在气管的中央； B3：导管最窄处在气管的后缘；C型：未闭动脉导管呈管状，无狭窄部分，亦无壶腹部；D型：未闭动脉导管有多个狭窄部分；E型：未闭动脉导管形状奇特。 以上几型中A型最为常见，封堵治疗的成功率亦较高。 （5） 未闭动脉导管的测量和封堵器及其输送

5、系统的组装 在主动脉弓降部的左侧位造影上测量未闭动脉导管最窄处的直径（图3），封堵器的最窄直径应比该直径大24毫米，比如未闭动脉导管最窄处的直径是4毫米，则封堵器最窄直径应是6毫米，即选择6/8毫米的封堵器。 在体外将封堵器与主控钢丝连接起来，将封堵器收到装载鞘内，先试释放几次，观察封堵器能否迅速恢复原有形状，最后在严格排气的前提下，将封堵器收到装载鞘内。 （6） 建立输送轨道： 经右股静脉送入端侧孔导管到肺动脉，经此导管送入超滑导丝经未闭动脉导管到降主动脉，再推送端侧孔导管经未闭动脉导管到降主动脉；交换置入加硬导丝，撤出端侧孔导管，沿加硬导丝置入输送系统；最后建立的输送轨道如下：右股静脉下腔

6、静脉右房右室肺动脉降主动脉。对于有些走行方向与主动脉呈锐角的动脉导管，常不容易由肺动脉侧到主动脉侧过导丝，此时可将一根右冠导管置入主动脉弓降部，使右冠导管的头端钩住未闭的动脉导管的主动脉侧开口，由该导管将一根长的超滑导丝由主动脉侧送入肺动脉侧，再把一根网篮导丝置入肺动脉，捕捉超滑导丝；再依次交换置入端侧孔导管、加硬导丝，建立输送轨道。图4 未闭动脉导管的测量，A代表导管的长度，B代表导管最窄处的直径（7） 释放封堵器： 将体外装配好的封堵器沿输送轨道送入，推送主控钢丝于降主动脉释放蘑菇伞侧，回撤整个输送系统（包括输送长鞘和封堵器）到未闭的动脉导管，在未闭动脉导管最窄处释放封堵器的腰部；根据造影

7、中未闭动脉导管最窄处与气管的位置关系，以及回撤时的阻力感觉决定封堵器腰部的释放位置。 （8） 封堵器的完全释放： 有以下指标可以确定封堵器的成功释放：听诊杂音消失；透视下见封堵器腰征明显；重复主动脉弓降部造影未见残余分流。 确认封堵器释放成功后，旋转主控钢丝将封堵器与输送系统分离，撤出输送系统，完全释放封堵器，此时可再次重复主动脉弓降部造影。如封堵失败，应分析原因，如为封堵器大小选择不当，可将封堵器收回到输送系统中，将输送系统完全撤出；再选择合适的封堵器，重新建立输送系统，再次封堵。（9） 术中及术后用药：术中给予全身肝素化，可给予肝素100U/Kg，保持术中ACT大于200秒；术后常规预防性

8、应用抗生素治疗。三、弹簧圈封堵治疗未闭动脉导管：1、Cook弹簧圈： 该弹簧圈由美国Cook公司制造，主要规格有：5mm×3圈、5mm×5圈、8mm×3圈、8mm×5圈。 2、适应证： （1） 任何年龄； （2） 未闭动脉导管小于3毫米； （3） 其它封堵术后的残余分流，此时可用弹簧圈补救。 3、禁忌证：与Amplatzer蘑菇伞法相同。 4、手术步骤： 其右心导管检查、主动脉弓降部造影与Amplatzer蘑菇伞法相同，在选择弹簧圈大小时，应使远端弹簧圈的直径比未闭动脉导管最窄处直径大34毫米。输送轨道的建立与mplatzer蘑菇伞法相同，在弹簧圈释放过

9、程中，应先在主动脉内释放23圈，然后整体回撤释放系统，使已释放的弹簧圈固定于壶腹部，然后于肺动脉侧再释放剩余部分弹簧圈。重复主动脉弓降部造影，证实无残余分流，听诊杂音消失，可完全释放弹簧圈；同样，如有明显残余分流可回收弹簧圈，再次释放。 四、特殊类型动脉导管未闭的封堵治疗： 1、巨大动脉导管未闭： 目前能够得到的最大的Amplatzer动脉导管未闭封堵器是14/16mm，可封堵10mm左右的未闭动脉导管。对于13mm以上的未闭动脉导管，有人用Amplatzer房缺封堵器进行封堵，但该方法不能常规应用，且房缺封堵器不能很好的耐受未闭动脉导管处的高压环境。 2、伴有重度肺高压的动脉导管未闭的封堵治

10、疗： 所谓重度肺高压是指：肺动脉收缩压大于70mmHg，肺动脉舒张压大于50mmHg，肺动脉平均压大于67mmHg。这部分病人在临床查体时常只能听到，收缩期的杂音。目前对这部分患者的封堵治疗，仍旧按照外科手术的标准进行选择：即Qp/Qs大于1.3，股动脉血氧饱和度大于90%。但与外科手术相比封堵治疗有两个优点：其一，封堵治疗创伤小，一般不需要气管插管，不会加重原有的肺高压；其二，封堵治疗期间可对患者的血流动力学进行实时评估。将封堵器在未闭动脉导管处释放，但不将封堵器与推送杆分离，此时进行血流动力学评估，如封堵治疗后，肺动脉压力下降，主动脉压力及动脉氧饱和度无下降或有升高，患者无全身反应，说明患

11、者可耐受动脉导管的关闭，此时可完全释放封堵器；如肺动脉压力、主动脉压力、以及动脉氧饱和度均无变化，应慎重释放；如肺动脉压力上升，或患者全身反应明显，应马上将封堵器收回，放弃封堵治疗，再给予对症处理。 3、外科术后再通的动脉导管的封堵治疗： 外科术后再通的动脉导管通常弹性较差，此时应选择比动脉导管最窄处直径大12mm的封堵器。可选择Amplatzer动脉导管未闭封堵器，也可选择弹簧圈。 五、封堵治疗动脉导管未闭的并发症及其处理： 1、降主动脉狭窄： 常由于封堵器的大小选择或位置释放不当，造成封堵器突向主动脉侧，造成降主动脉的狭窄。如跨狭窄处压差小于15mmHg可严密观察、不予处理，如狭窄较重应将

12、封堵器取出。 2、溶血： 主要是由于封堵术后有较多的残余分流，以及封堵器突向主动脉侧所造成。对于轻度的溶血可先给予激素治疗，同时给予碱化尿液、利尿治疗防止肾功能受损。如保守治疗失败，应考虑再次封堵治疗，应用弹簧圈关闭残余分流，或者手术治疗。房间隔缺损的介入治疗 一、 概述：房间隔缺损根据其解剖位置与胚胎发育过程可分为：原发孔型房间隔缺损与继发孔型房间隔缺损，其中后者又可以进一步分为上腔型房间隔缺损、下腔型房间隔缺损、中央型房间隔缺损以及混合型房间隔缺损。其中中央型房间隔缺损位于卵圆窝，周围有完整的房间隔组织，约占房间隔缺损的76%， 该型适于封堵治疗。同时在临床上又可以遇到某些由于医疗的原因所

13、造成的房间隔缺损，如Fontan术后、二尖瓣球囊扩张术后所遗留的房间隔缺损，当这些房间隔缺损造成明显的左向右分流时，可考虑封堵治疗。房间隔缺损的封堵治疗始于1959年，Hufnagel和Gillespie于开胸后应用纽扣补片治疗房间隔缺损；其后于1976年，King和Mills开始应用经导管的双面伞状封堵器治疗房间隔缺损；近几年，由美国AGA公司生产的Amplatzer双面伞状房间隔缺损封堵器开始在临床上大量使用，取得了满意的近、中期疗效，本文将主要介绍该封堵器的使用方法，目前国内已有类似的产品生产，其使用方法基本相同。二、 Amplatzer双面伞状房间隔缺损封堵器的使用：1、Amplatz

14、er双面伞状房间隔缺损封堵器及其输送系统简介：该封堵器（图1）是一个由镍钛合金网丝组成的自膨胀式的双盘装置，两盘由一短腰连接，腰的直径与房间隔缺损的直径一致，同时也代表了封堵器的型号大小。在封堵器的腰与盘中填塞了聚酯片，并应用聚酯线将聚酯片牢固的缝合于封堵器内，以此来提高封堵器的封闭能力。该封堵器的输送系统由传送鞘管、扩张管、装载鞘、塑料钳和主控钢丝组成（图2）。 2、适应证：（1） 年龄大于3岁，小于60岁，体重大于5公斤；（2） 继发孔型房间隔缺损直径大于5毫米、小于36毫米；（3） 继发孔型房间隔缺损边缘：距冠状静脉窦大于5毫米，距二、三尖瓣大于7毫米，距右肺静脉和上、下腔静脉大于5毫米

15、； （4） 有右心系统负荷过重表现；（5） 继发孔型房间隔缺损外科术后残余分流；（6） Fontan术后，或二尖瓣球囊扩张术后遗留房间隔缺损，有明显左向右分流。 3、禁忌证： （1） 合并需外科治疗的其它心脏畸形； （2） 术前一个月内患有菌血症，或手术时有任何未治愈的组织感染者； （3） 因各种原因不能坚持服用阿斯匹林6个月者，但如果可坚持服用其它抗血小板药物者除外；（4） 心脏有血栓者，尤其是左心房或左心耳有血栓者；（5） 导管置入通路有血栓或狭窄者。 4、封堵治疗过程：（1） 麻醉：可配合手术者，给予局部麻醉，对于小儿及不能配合手术者，给予基础麻醉；术中需要经食道超声监测者，应给予咽喉部

16、利多卡因喷雾局部麻醉。（2） 置入经食道超声探头，封堵器的释放过程中应有超声监测。 （3） 右心导管检查：穿刺右股静脉，常规右心导管检查，了解Qp/Qs以及肺动脉压力。（4） 房间隔缺损大小的测量：有两种方法：其一是，Amplatzer测量球囊法（图3），先将右心导管沿右股静脉、下腔静脉、右房、经房间隔缺损到左房，置入左上肺静脉中，然后将一根J型导丝置入左上肺静脉中，撤出右心导管；沿导丝导入Amplatzer测量球囊，球囊放置在房间隔处，应用稀释的造影剂充盈球囊，直到球囊出现腰征以及应用经食道超声未再发现分流，此时球囊大小代表了房间隔缺损的最大伸展径，分别应用X线、经食道超声测量此时的球囊大小

17、，然后测量在体外重复充盈等量造影剂时的球囊直径。其二是，超声测量法，由于应用测量球囊增加了操作步骤以及患者费用，因此对于已积累了一定经验的医院可考虑应用超声测量的方法。我们发现术前经食道超声测量房缺直径的结果，与术中球囊测量房缺直径的结果有很好的相关性，而术前经胸超声测量的结果常较术中球囊测量的结果偏小。因此可在术前由有经验的超声医师应用经食道/或经胸超声准确测量房缺的最大径，术中重复测量，根据两次测量结果来选择封堵器的大小。（5） 封堵器的选择与其输送系统的建立：如果应用Amplatzer测量球囊法，选择与继发孔房间隔缺损最大伸展直径相等或大2毫米的封堵器；如果应用超声测量法，应选择较房缺最

18、大径大46毫米的封堵器，特别是对于只应用了经胸超声测量，以及房缺边缘菲薄的患者。将右心导管经房间隔缺损送入左房，沿该导管置入长的加硬导丝，撤出右心导管；沿加硬导丝将传送鞘管置入左房，建立的输送轨道如下，右股静脉下腔静脉右房左房。（6） 封堵器的释放：在体外将封堵器与主控钢丝组装起来，将封堵器收到装载鞘内，先试释放几次，观察封堵器能否迅速恢复原有形状，最后在严格排气的前提下，将封堵器收到装载鞘内。将装载鞘与传送鞘管相连接，推送主控钢丝，在左房面释放左房面伞，回撤整个输送系统，使封堵器的腰部位于房间隔缺损处，最后完全释放封堵器腰部与右房面伞（图4）。图4 Amplatzer双伞面状房间隔缺损封堵器

19、的释放过程进行超声检查，确定封堵器的左、右侧伞面完全打开，在两伞之间有房间隔组织；有些房间隔缺损在主动脉根部没有边缘，此种房间隔缺损也可以用封堵器治疗，只要封堵器的左、右心房侧的伞面将主动脉根部夹住就可以了。同时确定没有残余分流，没有影响二、三尖瓣活动，没有影响上、下腔静脉回流，此时可旋转主控钢丝，将封堵器与输送系统分离，再重复超声检查。（7） 术中及术后用药：术中在右心导管进入左房后，开始静脉肝素化，可给予肝素100U/Kg，保持术中ACT大于200秒。术后常规预防性应用抗生素治疗，口服阿斯匹林100mgQd，小儿给予5mg/Kg，坚持服用6个月。三、特殊类型的房间隔缺损的封堵治疗：1、多发

20、性房间隔缺损：多发性房间隔缺损的封堵治疗要较单一房间隔缺损地封堵治疗复杂的多，基本上可分为两种情况：两个房间隔缺损相距57厘米之内，此时可考虑应用一个封堵器封堵大的房间隔缺损，有可能挤压并关闭小的房间隔缺损；但如果两个房间隔缺损相距超过7厘米，就只能选用两个封堵器，先封堵大的房缺，再封堵小房缺。2、巨大的房间隔缺损：房间隔缺损在25毫米以下时封堵治疗成功率较高，而在25毫米到36毫米时封堵治疗难度增加。这是因为当房间隔缺损较大时，左房面伞在左房释放后很难保持与房间隔相平行，这时回撤输送系统时，左房面伞就容易脱落到右房侧，无法使封堵器在房缺处正常释放。此时可将输送系统送入左上肺静脉内，将封堵器的

21、左房面伞在左上肺静脉内释放，同时在左房内将封堵器的腰部与右房面伞释放，此时封堵器呈一葫芦状；而后迅速的整体回撤输送系统，使得左房面伞在左房内完全成形，右房面伞在右房内完全成形，这样封堵器常可以顺利地封堵房间隔缺损。四、房间隔缺损封堵治疗的常见并发症及其治疗：1、血管栓塞：栓子来源主要有两种，其一是封堵器及其输送系统在体外排气不全，或在将装载鞘与传送鞘管相连接时，由于心房压力低而造成气体进入所形成的气栓；其二是由于抗凝不全，在输送系统中所形成的小栓子在操作过程中进入循环中。由于患者在手术过程中处于平卧位，右冠的开口最高，且为血流进入主动脉后遇到的第一个分支，因此常会造成右冠栓塞，患者可有胸闷主诉

22、，在心电监测的下壁导联中可见到ST段的抬高。此时应停止操作，静脉给予硝酸酯类药物，一般均可缓解，只要严格操作该并发症是可以避免的。2、急性心脏填塞：由于心房壁薄，且房缺患者左、右心房大小常有变化，如果操作粗暴，容易造成心房穿孔或者肺静脉的撕裂。患者可在手术中或术后数小时之内，出现面色苍白、呼吸困难、血压下降等急性心脏填塞表现；关键是及时发现相关症状，迅速做出诊断，有条件时可行超声检查明确诊断。一旦诊断明确，应尽快行心包穿刺术，并保留引流管行持续心包引流；同时测量ACT，决定是否给予鱼精蛋白中和肝素。如果经有效的心包引流后，血流动力学仍不能维持稳定，提示有活动性的出血，此时应果断的进行手术治疗。

23、室间隔缺损的介入治疗一、概述：室间隔缺损根据其成因可分为先天性室间隔缺损与后天性室间隔缺损。先天性室间隔缺损根据其部位可分为：（1）膜部室间隔缺损：该型最为常见，部分患者可行封堵治疗，进一步又可分为单纯膜部室间隔缺损、隔瓣下型膜部室间隔缺损、和嵴下型膜部室间隔缺损三个亚型；（2）漏斗部室间隔缺损：目前该型尚不能行封堵治疗，进一步又可分为干下型漏斗部室间隔缺损、和嵴内型漏斗部室间隔缺损；（3）肌部室间隔缺损：可进一步分为流入道肌部室间隔缺损、和小梁部肌部室间隔缺损，目前已有适用于该型室间隔缺损的封堵器应用于临床。后天性室间隔缺损是指由外伤以及急性心肌梗死等原因所造成的室间隔破裂，常见于肌部，目前

24、已有封堵治疗的少量报道。室间隔缺损封堵治疗的研究始于1971年，Mills在动物实验中应用蝶形球囊导管封堵室间隔缺损；1988年，Lock首先报道在临床上应用Rashkind闭合器闭合室缺成功，其后又有多种封堵器械问世，其中包括CardioSeal、Clamshell、以及Amplatzer室间隔缺损封堵器。Amplatzer室间隔缺损封堵器又包括Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器、和Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器，前者于1998年应用于临床，后者于2000年应用于临床。目前Amplatzer室间隔缺损封堵器在临床的应用较多，本文将主要介绍该方法。二、Amplatzer膜部室间隔缺

25、损封堵器的应用：1、Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器及其输送系统简介： Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器是一自膨胀镍钛合金金属网结构的双面伞，两伞间有一短腰连接，封堵器内部缝制有三层聚酯膜，可以帮助血栓的形成。左室侧伞呈不对称结构，一端只有边缘，另一端有边缘，该侧最远端有一标记，右室侧伞为有3mm边缘的对称结构；腰部长，腰部的直径代表了封堵器的大小。 Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器的输送系统包括了输送鞘、扩张管、推送鞘、主控钢丝、以及装载鞘。在体外，先将主控钢丝送入推送鞘中，再将封堵器与主控钢丝以螺母与螺丝的形式连接；封堵器的螺母上有一平台，推送鞘的顶端亦有一平台，使封堵器

26、螺母上的平台与推送鞘顶端的平台相吻合，然后用血管钳固定主控钢丝；在释放封堵器的过程中整体推送主控钢丝与推送鞘，这样可以保证封堵器的方向性。一般2到4毫米的封堵器选择6F的输送长鞘，4到8毫米的封堵器选择7F的输送长鞘，8到10毫米的封堵器选择8F的输送长鞘，10到14毫米的封堵器选择9F的输送长鞘。 2、适应证：（1） 年龄大于3岁，小于60岁；（2） 体重大于5公斤；（3） 膜部室间隔缺损有血流动力学意义；（4） 膜部室间隔缺损上缘距主动脉瓣1mm以上，距三间瓣隔瓣3mm以上；（5） 膜部室间隔缺损大小大于3mm，小于12mm；（6） 外科术后残余分流，有血流动力学意义。3、禁忌证：（1）

27、膜部室间隔缺损有自然闭合趋势者；（2） 伴有重度肺高压，或存在右向左的分流而有发绀者；（3） 膜部室间隔缺损的形态不适于封堵治疗者；（4） 一般禁忌证，如感染活动期、导管通路有狭窄或栓塞等。4、封堵治疗过程：（1） 麻醉：可配合手术者，给予局部麻醉，对于小儿及不能配合手术者，给予基础麻醉；术中需要经食道超声监测者，应给予咽喉部利多卡因喷雾局部麻醉。（2） 右心导管检查： 穿刺右股静脉，置入6F静脉鞘管，常规行右心导管检查，测量肺动脉压力，计算Qp/Qs。 （3） 膜部室间隔缺损的造影与测量：穿刺右股动脉，置入5F动脉鞘管、和猪尾导管，于长轴斜位行左室造影；观察室间隔缺损位置，是否有膜部瘤形成，

28、是否有主动脉瓣脱垂，测量室间隔缺损直径、以及室间隔缺损距主动脉瓣距离。（4） 输送轨道的建立：先建立动静脉轨道，在左室造影的体位下，由右股动脉置入5F3.5或4.0的右冠造影导管到左室，旋转右冠导管使导管的顶端指向室间隔，再缓慢地回撤右冠导管，直到右冠导管顶端落入室缺内，该操作可能需要反复多次才能成功。确定右冠导管顶端位于室缺内后，沿右冠导管送入超滑导丝到肺动脉。沿右股静脉送入6F的端侧孔导管到肺动脉，沿该端侧孔导管送入网蓝导丝，捕捉肺动脉内的超滑导丝。回撤抓捕了超滑导丝的网蓝导丝与端侧孔导管到下腔静脉，同时推送右冠导管到下腔静脉；注意在该操作过程中如有阻力，提示导管可能从三尖瓣键索中经过，应

29、立即停止操作，松开网蓝导丝，回撤超滑导丝，从新开始建立输送轨道。松开网蓝导丝，撤出超滑导丝，沿右冠导管置入“面条”导丝到下腔静脉，再次用网蓝导丝捕捉“面条”导丝。捕捉成功后，回撤抓捕了“面条”导丝的网蓝导丝与6F端侧孔导管到体外，动静脉轨道建立成功。沿“面条”导丝由右股静脉置入带扩张管的输送长鞘到下腔静脉，与已在下腔静脉内的右冠导管紧密对接，推送输送长鞘的同时回撤右冠导管，注意始终保持输送长鞘与右冠导管的紧密对接，直到将输送长鞘送入主动脉内。（5） 封堵器的释放：按前述方法将封堵器、主控钢丝、推送鞘组合起来，并将封堵器收到装载鞘内，注意排气。沿输送长鞘将封堵器推送到左室，在左室中部释放封堵器的

30、左室侧伞面，保证封堵器左室侧伞面尖端的标记指向心尖部；整体回撤输送系统，使封堵器左室侧的伞面紧贴室间隔，固定主控钢丝回撤输送长鞘释放封堵器的腰部与右室侧的伞面。行超声心动检查确定封堵器完全打开，未影响主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的活动，以及室间隔缺损无残余分流，行左室造影检查确认超声心动的检查结果；确定没有异常后，松开固定主控钢丝与推送鞘的血管钳，逆时针旋转主控钢丝，使主控钢丝与封堵器分离，然后再前送输送鞘将主控钢丝与推送鞘收回到输送鞘中，此时可重复超声心动检查与左室造影检查；最后将输送系统撤出体外，局部加压包扎。（6） 术中与术后的用药：术中在股动、静脉穿刺完成后，给予静脉肝素化，100U/Kg

31、，保持术中ACT大于200秒；术后常规预防性应用抗生素治疗，口服阿司匹林100mg/d，儿童按5mg/Kg，坚持服用6个月。5、伴有膜部瘤的膜部室间隔缺损的封堵治疗：膜部瘤是指由三尖瓣瓣膜或其键索以及一些纤维组织所形成的，覆盖于室间隔缺损处的膨向右室侧的囊袋状结构，由于它可以减少分流量，故可以认为是室间隔缺损自愈的一种方式。膜部瘤在较大的儿童中十分常见，增加了封堵治疗的难度。应根据造影所见对膜部瘤的解剖形态进行分类，不同类别的膜部瘤采取不同的封堵策略：（1）漏斗型：造影可见膜部瘤呈右室面凸向右室腔的漏斗样结构，左室面破口大为基底部，右室面破口小为漏斗顶端，其间均匀变细，形似“ 漏斗”。一般选择

32、合适封堵器封堵室间隔缺损左室面即可达到完全封堵，这与不合并膜部瘤的室间隔缺损的封堵方法相同，具体操作方法为：左室面伞完全覆盖住膜部瘤左室基底部，右室面伞从膜部瘤室面破口拉出后打开，使封堵器腰部卡于瘤体内，右室面伞将整个瘤体夹住并贴向室间隔右室面。（2）菜花型：造影可见膜部瘤呈右室面凸向右室腔的瘤样结构，头端呈分叶状，有多个破口与右室相通，基底部与左室相通。与漏斗型膜部瘤的封堵方法基本相同，需要注意的是右室面多发破口的处理问题。一般主张尽量封堵左室面破口，这样左室基底部被完全覆盖后右室面多发破口的血流就自然被堵闭。如果选择封堵右室面破口，要注意输送鞘管尽量从最大的破口通过，以求达到完全封堵的目的

33、。（3）囊袋型：造影可见膜部瘤右室面凸向右室腔的囊袋样结构，瘤体较大，中部呈球形膨起，左室基底部宽，右室面有1个或多个破口。囊袋型膜部瘤一般左室基底部直径较大，瘤体也大，如果选择封堵左室面破口则往往封堵器选择会很大，一方面可选择的封堵器型号不多，另一方面选择封堵器过大会增加主动脉瓣反流的危险性，以及增加传导阻滞发生的几率，而且瘤体大封堵器腰部不够长而不能跨越瘤体，很难达到完全封堵。如果瘤壁组织较厚，有足够的支撑力，则选择封堵膜部瘤瘤体即将封堵器完全置于瘤体内不失为一种合理的选择；具体操作方法为：在左室内打开封堵器左室面伞后，一起后撤输送系统，将封堵器后撤越过室间隔进入瘤体内，使封堵器卡在瘤体内

34、，然后将封堵器完全在瘤体内释放，使其边与瘤壁内组织紧贴，达到完全封堵瘤体，阻止血流的作用；封堵后要轻轻推拉封堵器，以测试其在瘤体内的稳定性，如无移位，封堵器伸展形态良好，“腰征”可见，复查超声和左室造影未见明显残余分流、超声复查无右室流出道梗阻，方可释放封堵器。对于右室面破口较大的囊袋型膜部瘤，如果由于瘤壁伸展性好，封堵器在瘤体内固定欠佳，术中超声显示仍有残余分流时，为避免更换较大封堵器引起的困难和危险，可将封堵器左室面伞在瘤体内继续后撤直至封堵器腰部卡在膜部瘤右室面破口再释放右室面伞，以完全封堵膜部瘤右室面破口。当然不管封堵瘤体还是封堵瘤体右室面破口，都要求瘤壁有一定的厚度，对于瘤壁薄、活动度大的囊袋型膜部瘤，还是封堵其左室面破口或放弃封堵较为稳妥。（4）弯管型：造影可见膜部瘤右室面凸向右室腔的弯管状结构，凸出于右室腔部分狭长，使得造影剂分流束呈长管型，尾端向上或下弯曲，左右室面均为1个破口。这型较为少见，一般其左、右室面破口直径较小，且大致相同，所以应采用封堵左室面破口的方法达到完全封堵。但由于其管径往往较细，封堵时右室面伞常不能完全展开，呈纺锤形固定在瘤体内，封堵器大小选择应偏小。如术中超声监测时未发现右室流出道梗阻及三