医院感染管理常规检查标准

1、医院感染管理常规检查标准（100分）普通病区：日期：考核得分:项 目分 值基本要求考评内容扣分 标准得 分检查方法一、病区 环境要求651、有医院感染管理制 度、消毒隔离制度、医 务人员防护制度等无制度或不严格遵守制 度扣10分，制度不全， 酌情扣分10院感质控小组不定 期到病房进行现场 检查，并作评估。2、病区常规消毒（桌面、 地面等）开启记录记录不全酌情扣分，病 区内环境脏乱不得分33、定期消毒病床，病人 床单、被套、枕套须每 周更换不少于1次，并 有记录未定期消毒病床更换被 套，或每周更换床单、 被套/、足1次，不得分。 记录不完善每次扣0.553、病房床头柜应一桌一 抹布用后消毒病区内

2、未做到一桌一抹 布24、病人出院、转科或死 亡后，病床必须进行终 末消毒。遇有血液、体 液污染床单或衣物时应 当及时进行消毒被体液、血液污染后的 床单、被套未及时更换5未设有终末消毒登记本5进行终末消毒后未及时 登记25、病室内定时通风，必 要时进行空气消毒，遇 污染时应立即消毒在病房走廊清点更换下 的衣物、被褥等2病室未定时通风换气2病床后污染未及时处理36、医用垃圾与生活垃圾 分开装运；感染性垃圾 置于黄色塑料袋中或写 有明显标实医用垃圾与生活垃圾未 分开装运5塑料垃圾袋未密封运送3感染性垃圾无明显标记57、治疗室、厕所等应分 别设肩专用拖把，标记 明确，分开清洗、定期 ew未在治疗室、厕

3、所设置 专用拖布5专用拖把未分开清洗、38、便器应固定使用、保 持清洁，定期消毒和终 末"便器管理混乱或未进行 定期消毒和终末消毒5二、治疗 室、处置 室、换药 室、注射 室等诊疗 区域医院 ，染管理229、治疗室、换药室、处 置室、注射室应布局合 理、三区明确、标志清 楚治疗室、处置室、换药 室、注射室未分“三区”5院感办、院感质控小 组不定期抽查洁、污物品未放置混乱310、治疗车上的物品应 排放有序：上层为清洁 区，下层为污染区治疗车上的物品未按要 求放置，发现一次211、治疗室、治疗盘应 配备足够数量的快速手 消毒液未配备快速手消毒液212、使用后的一次性医 疗垃圾必须按规定分

4、类 处理，锐器盒不得过满。 科室有运送交接登记未分类处置医疗垃圾2锐器盒未及时更换，或 无运送记录1医疗垃圾生活垃圾混放3治疗室、处置室、换药 室、注射室等诊疗区域 脏乱3三、院感病 例报告情 兄；及抗菌 药物合理 使用管理 青况1413、建立院内感染病例 上报记录本，并及时上 报院感办；抗菌药物使用合 理，细菌培养药敏试验 不低于接受抗菌药物患 者30%院感病例漏报1例5有抗菌药物分级管理规 定并执行1无指征用药一次5抗菌药物使用细菌培养 送检率0 30%3医院感染管理常规检查标准（100分）感染疾病科（发热/肠道门诊）日期：考核得分：项 目分 值基本要求考评内容扣分 标准得 分检查方法发热

5、门诊、急诊 与病房留观室的 医院感染管理1001、有相应的医院感染管 理制度、医务人员防护 制度、特殊病区消毒隔无相关制度，缺1项 扣2分6院感质控小组查 看相关制度离制度2、布局合理，清洁区、 半污染区、污染区“三 区”分明，有明显的标 志未分三区10质控小组现场查 看各区标志不清楚53、诊疗区内配有快速手 消毒液不符合要求24、医务人员出入病区须 换鞋或穿鞋套无鞋套或不按要求 执行25、保持室内环境清洁、 空气清新。每日空气净 化不少于2次，空气消 毒记录保存室内环境脏乱3空气消毒每日少于2 次，缺1次3质控小组查看空 气消毒记录6、医疗垃圾分类收集。 使用后的锐器须置入锐 器盒中，等待专

6、人回收 销毁处理医疗垃圾混放8质控小组现场查 看锐器盒未能及时更 换5盛装一次性医疗垃 圾的垃圾桶未使用 专用医疗垃圾带3无运送交接记录57、每日行常规消毒，并 有记录1次不合格5质控小组查看使 用中消毒制剂化 学监测记录8、每月对空气消毒效 果、物体表面消毒情况 进行生物学监测2次， 并保存监测结果1次未做5院感办定期检查 登记未登记监测结果10院级质控小组定 期检查记录登记结果缺1次39、无过期灭菌物品发现1个过期灭菌包5院感质控小组现 场抽查10、后专用拖把，且标 记清楚无专用拖把或无标 记311、定期组织消毒隔离、 院感知识学习。医务人 员熟悉防护各种用品使 用及手卫生规范查看培训记录

7、5质控小组现场查 看无隔离用品10现场考核2医院感染管理常规检查标准（100分）内镜室日期：考核得分:项目分值基本要求考评内容扣分 标准得分检查方法一、内镜科室诊 疗器械消毒管 理151、有内镜科室医院感染管 理制度、医务人员个人防 护制度、硬式、软式内镜 清洗、消毒流程查看制度、职责缺1项扣2分6查看相关制度2、后卫生部文件内窥镜 清洗消毒技术操作技术规 范查无相关文件4查看相关义件3、专科医务人员必须掌握 内镜器械的维护、清洁、 消毒灭菌技木医务人员清洁、消毒 流程不符合规范5现场查看二、消毒灭菌要*241、进入病人组织的诊疗器 械，必须达到一人一用一 消毒或灭菌不符合规范要求1次3随时抽

8、查2、一次性诊疗用品不得重 复使用一次性诊疗用品复 用3随时抽查3、进入人体无菌组织的各 类诊疗器械用品使用前必 须灭菌或高水平消毒（腹 腔镜、纤支镜、关节镜、 膀胱镜、活检钳、高频电 刀等等）取样（一项超出规定 的细菌菌落范围）2随时取样抽查， 送检做生物学 监测4、清洗纱布一用一废 弃，清洗刷一用一消毒， 多酶洗液一更换一项未做到3质控小组随时 检查5、清洗消毒登记内容（病 人姓名、编号、清洗时间、 消毒剂名称、消毒时间以 及操作人员姓名登记内咨不完整，缺1项1查看记录病人接受诊疗前未 接受肝功能、乙肝表 面抗原检查，或无相 关t己录26、定期取样自查诊疗器械 的消毒灭菌效果1次未做到每季

9、度一次 的生物学取样监测5控感办随时检 查查无监测记录，或记 录不全，缺1次5查看记录本三、医务人员个 人防护181、对诊疗器械进行清洗、 消毒、灭菌时应当注意个 人防护，正确使用防护用 品医务人员不能正确 掌握个人防护措施3检查小组现场 提问防护用品：防护服、 围裙、护目镜、口 罩、工作帽、橡胶 手套等，缺1项2现场查看穿、脱防护衣和其它 防护物品流程不规 范1随时检查2、诊疗操作时，必须戴口 罩、巾冒子、手套；可能发 生病人血液、体液喷溅时， 必须戴防护眼镜应配戴防护眼镜，但 未戴3随时检查不能正确掌握洗手 方法2现场查看操作后未按规定洗 手或进行手的消毒， 发现1次2现场检查3、每次操作

10、前、后应当严 格洗手或进行手消毒未按要求及时更换 手套3现场检查4、戴手套操作时，每治疗 1个病人更换1付手套， 并洗手或消毒手脱去手套后未按规 定洗手或进行手消 毒1次2现场检查四、内镜诊疗器 械的清洗、消毒 卜灭菌271、米用机器消毒的内镜， 机洗前须先手工清洗。内 镜及附件置于清洗槽内清 洗消毒流程：水洗、酶洗、 清洗、消毒、冲洗、干燥 备用机洗前未手工清洗， 发现1次2随时检查清洗、消毒流程不符 合规范5现场查看操作清洗后未擦干或烘 干52、存放于无菌容器中的设 备，一经打开，后效期不 得超过4小时无困物品超过后效 期使用5随时抽查3、凡需要米用化学消毒制 剂消毒的器械，须全部浸 泡在

11、消毒液中不符合规范要求1次2现场检查4、内镜附件需用超声清洗 器清洗10分钟不符合规范要求1次3现场查看5、器械使用前，应当用无 菌水将残留的消毒制剂冲 洗干净不合格1次5现场查看五、内镜诊疗区 ，环境要求161、每日定时进行空气净化 不少于2次，记录保存未做1次2查看空气净化 记录2、每日对诊疗区域、物体 表面进行常规清洁、消毒 至少1次未做到1次2随时抽查诊疗划、境脏乱33、定期对消毒制剂进行化 学浓度监测缺1次监测记录2查看监测记录4、医疗废物分类处置，有 标实未分类处置5现场查看无标志2医院感染管理常规检查标准（100分）口腔科 日期：考核得分:项 目分 值基本要求考评内容扣分 标准得

12、 分检查方法一、口腔诊疗器械 消毒管理151、有口腔科医院感染 管理制度、各级人员 责任制度、医务人员 个人防护制度、器械 消毒制度查看制度、职责缺1项扣2分8查看相关制度2、后卫生部颁发的 口腔诊疗器械消毒技术操作规范文件查无相关文件5查看相关文件3、口腔科医务人员必 须掌握口腔诊疗器械 的维护、清洁、消毒 火菌技木医务人员清洁、消毒 流程不符合规范2现场查看二、消毒灭菌要求301、进入病人口腔的所 有诊疗器械，必须达 到一人一用一消毒或 火菌不符合规范要求1次3随时抽查2、一次性诊疗用品不 得重复使用一次性诊疗用品复用5随时抽查3、凡接触病人伤口、 血液、破损粘膜或者一项做/、到2随时抽查

13、进入人体无菌组织的 各类口腔诊疗用品使 用前必须达到灭菌（包括手机、车针、 根管治疗器械、拔牙 器械、手术器械、牙 周治疗器、敷料等）4、接触病人体液、血 液的修复、正畸模型 等物品，操作前必须一项做/、到3随时抽查5、治疗台及配套设施 应每日清洁、消毒， 偶遇污染时及时消 洁、消毒未做到治疗台每日清 洁、消毒5查看记录遇血液、体液污染后 未及时清洁消毒2检查小组随时检 查6、每月定期监测诊疗 器械消毒灭菌情况一 次未做到每月一次的生 物学监测5控感办随时检查查无监测记录，或记 录不全，缺1次5查看记录本三、医务人员个人 防护201、对口腔诊疗器械进 行清洗、消毒、灭菌 时应当注意个人防护医务

14、人员不能正确掌 握个人防护措施3检查小组现场提 问防护操作不规范2现场查看操作情 况常规诊疗操作时未戴 口罩、帽子、手套1 次2随时检查2、诊疗操作时，必须 戴口罩、帽子、手套； 可能发生病人血液、 体液喷溅时，应当戴 防护眼镜应配戴防护眼镜，但 未戴3随时检查无六步洗手示意图2查看资料未按规定洗手或消毒 手，发现1次3现场检查3、每次操作前、后应 当严格洗手或进行手未按要求及时更换手 套3现场检查4、戴手套操作时，每 治疗1个病人更换1 付手套，并洗手或消 毒手未按规定洗手或进行 手消毒1次2现场检查四、口腔诊疗器械 的清洗、消毒匕火 菌251、口腔诊疗器械使用 后，应当及时用流动 水彻底清

15、洗，清洗力 法必须符合要求未及时清洗2随时检查未做到手工刷洗或专 用设备清洗2现场查看操作清洗后未擦干或烘干2现场查看操作2、存放于无菌容器中 的设备，一经打开，无菌物品超过有效期 使用5随时抽查有效期不得超过4 小时3、凡需要米用化学消 毒制剂消毒的器械， 须全部浸泡在消毒液 中不符合规范要求1次2现场检查4、消毒液、火菌容器 须定期更换，标明名 称、更换时间未定期更换消毒剂、 火菌包5现场查看未标明开启、更换时 问5现场查看5、器械使用前，应当 用无菌水将残留的消 毒液冲洗干净未做到1次2现场查看五、口腔科诊疗区 域环境要求101、高压灭菌消毒必须 有记录未做1次2查看空气净化记 录2、每

16、日对诊疗区域、 物体表面进行常规清 洁、消毒至少1次未做到1次2随时抽查诊疗划、境脏乱13、定期对消毒制剂进 行化学浓度监测1次不合格1查看监测记录4、医疗废物分类放 置，有标实未分类收集2现场查看无标志2医院感染管理常规检查标准（100分）项 目分 值基本要求考评内容扣分 标准得 分检查方法一、环境卫 生要求、消 毒隔离401、有物品运送流程，并按 要求执行，不得逆行无运送流程3院感质控小 组随时检查逆行1次12、各项医院感染管理制度 齐全，并严格执行。管理制度缺1项2未遵行制度执行23、保持环境清洁、整齐， 每日对物体表面常规消毒 至少1次环境脏乱3无消毒记录5记录不完整，缺1次0.54、

17、确保每日空气消毒不少 于2次无空气消毒记录3不足2次，缺1次25、每月对空气、物体表面 消毒效果、医务人员洗手情 况进行生物学监测无监测结果登记本5未做1次5未登记1次0.56、设有专用拖把，且有清 楚标实无专用拖把5无标志或标志不清3;、各类物 “管理1、消毒与未消毒物品，污 染与清洁物品分开放置物品混放10院感质控小 组现场检查2、无国物品专人负责，专 柜放置，按照日期顺序排列1次不符合要求23、无菌物品包装符合要求， 无渗漏、破损、潮湿、过期 包。一次性医疗用品无过期发现1个过期包3无菌物品包装/、合格1项扣2分64、各类无国包必须启标签， 标明名称、消毒时间、指示 带无标佥或标签/、明

18、5无指示带5消毒供应室日期:考核得分:5、物品清洁、包装、消毒、 火菌操作规范1项不合格56、消毒剂浓度达标，定期 监测，按时更换浓度不达标1现场检查各 项记录及执 行情况无监测记录2未及时更换57、完善回收、消毒洗涤、 火菌、存储、发送等过程的 记录每个划、节，缺1项扣1 分58、下收、下送车洁污分开， 保证每日清洁未做到洁、污分开2质控小组现 场检查未清洁、消毒19、压力烝汽灭菌锅由专人 负责，持证上岗。定期对装 置进行工艺、化学、生物学 监测，并肩完整记录无持证专人负责2院感质控小 组查阅各项 记录生物监测每月1次5B D实验缺1次4医院感染管理常规检查标准（100分）手术室日期：考核得分:项目分 值基本要求考评内容扣分 标准得 分检查方法一、手术室 内医院感染 管理501、布局合理，分区明确并 有标实。2、区域内环境清洁、整 齐，严格执行卫生、消 毒制度。地面必须湿式 清扫，每周固定做总消 毒/、少于1次3、，排水系统良好便于清 洁消毒，手术室保持干 燥。4、有手术室医院感染管 理制度、消毒隔离制 度。5、严格执行消毒灭菌制 度及无困技人操作规 程，加强消毒灭菌质量 监测。1、布局/、合埋31、院感质控小 组不定期到 病房进行现 场检查，并 作评估。2、院感办“手