执业助理兽医师备案申请表样表

1、执业助理兽医师备案申请表（样表）姓名李四性别女照片 （小2寸）出生年月1988年10月身份证号44200019881023xxxx健康状况良好户籍所在地中山联系电话88223333家庭住址中山市南朗镇崖口村五巷6号执业助理兽医师 资格证书号A012013440000专业技术 职称执业助理兽医师学历本科毕业院校 及主修专业中国农业大学动物医学执业范围动物诊疗受聘单位 许可证书编号201422号受聘单位中山市猫狗 宠物诊所单位地址中山市东区中山三路56号2013年7月-2014年11月中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员2014年12月至今申 请 人 从 业 简 历中山市猫狗宠物诊所担任诊疗技术负责

2、人1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记 备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不 得申请登记备案；2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执 业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活 动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从 事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理 兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）；本人承诺3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活 动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件；4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范， 使用符

3、合国家规定的兽药和兽医器械；法规、规章和有关规定,5、执业助理兽医师应当遵守法律、 遵守职业道德。本人已清楚并承诺遵守以上要求。申请人签名:李四（手写签名）申请日期：2015 年3 月20 日备案机关 审查意见年 月 日（公章）助理兽医师执业证书编号注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师 资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明； 5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。姓名性别照片 （小2寸）出生年月身份证号健康状况户籍所在地联系电话家庭住址执

4、业兽医师 资格证书编号专业技术 职称学历毕业院校 及主修专业执业范围受聘单位 许可证书编号受聘单位单位地址申 请 人 从 业 简 历i=r医师注册申请表执业本人承诺1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记注 册的执业兽医师，立即取消其注册资格，并在一年内不得申请注册 资格；2、经注册后的执业兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动， 且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动（经注册专门从 事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗； 动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业兽医师资格证书的兽医人 员，不得对外开展兽医执业活动）；3、执业兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符 合国家规定的兽药和兽医器械；4、执业兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职 业道德；5、执业兽医师应当定期接受继续教育，提高执业水平；每年定 期向注册机关汇报。本人已清楚并承诺遵守以上要求。申请人签名： 申请日期：注册机关 审查意见年 月 日（公章）兽医师执业证书编号注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证原