心衰治疗的临床应用

1、心衰治疗的临床应用04级1班 郑亚洁 吴静云 闫晓峦 杨永强 袁晓勇 赵明 摘要：心衰的发展是一个漫长的过程，在不同阶段应给予相应的治疗，本文就目前常用的药物治疗及其他治疗进展进行综述。以介绍各种药物治疗为主，同时简要介绍骨髓干细胞移植，基因治疗，同步化治疗，和适当运动在心衰治疗中发挥的作用。分析各方法在临床应用中的利弊。关键词：心衰 治疗 临床应用 一 治疗心衰的药物1.1 正性肌力药地高辛：1997年，洋地黄研究组实验表明，地高辛是唯一长期治疗不增加死亡率的正性肌力药物2。传统观念认为，地高辛治疗心衰机制是增强心肌收缩力和减慢心率，对他的治疗新认识有：（1）拮抗神经内分泌（2）抑制RAAS

2、系统3（3）直接降低交感神经张力4（4）改善压力感受器的敏感性5（5）增加心房利纳激素的分泌。因此，地高辛可用于全部心衰伴房颤患者及有症状的窦性心律心衰患者，根据DIG推荐剂量为0.25mg/d。1但Gambassi的实验表明，地高辛对高龄心衰病人有害6。 非强心苷类正性肌力药物有三类：缩血管为主的多巴胺及去甲肾上腺素；正性肌力为主伴轻微缩血管作用的儿茶酚胺类；舒血管为主的磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，米力农7。此外，MCI-154是一种新型钙增敏剂，使心肌肌丝对钙的反应性增强，较低浓度的钙即可产生收缩力，增加左室收缩，较多巴酚丁耗氧低。该药可能有应用前景8。 钙拮抗剂钙拮抗剂的主要作用有：（1）

3、扩血管和松弛其他平滑肌（2）对心脏有负性肌力，负性频率，负性传导的作用，并可抑制缺血再灌注引起的钙超载以及延缓心肌肥厚的产生（3）其他尚有抗动脉粥样硬化，抗血小板聚集及排钠利尿作用等。主要用于心绞痛，心律失常，高血压和外周血管痉挛性疾患的治疗。代表药物有三类：维拉帕米和地尔硫卓易与激活状态的通道结合，降低通道开放的速率，其作用显频率依赖性，对心律失常有较好的治疗作用；而硝苯地平则与失活状态的通道结合，延长失活后恢复时间，以扩血管作用占优势。三类药物选择性钙拮抗对血管和心脏的作用强度不同。扩血管作用：硝苯地平>维拉帕米>地尔硫卓，而抑制心脏的作用：维拉帕米>地尔硫卓>硝苯

4、地平。故他们的临床应用上有较大区别。他们的不良反应多因其扩血管作用或抑制心脏作用过强所致。 研究发现，钙拮抗剂治疗慢性CHF可致病死率增加。所以它一般只用于治疗高血压合并心衰的病人。但Facker等研究发现，对非缺血性心肌病病人，氨氯地平可降低病死率9。 1.3 ACEI和血管紧张素受体拮抗剂ACEI治疗慢性心衰有两种机制：可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，对循环和组织RAAS均有作用；还可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平10。临床应用：左心功能不全患者，均应使用ACEI，与利尿剂，地高辛合用，可延长心室重塑，防止心室扩大的发展。如卡托普利，应从及小剂量开始，逐渐加量，争取达到循证医学的靶剂量

5、，然后终身使用。对ACEI有不良反应，如血管神经性水肿，无尿型肾衰或妊娠妇女禁用。双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平显著升高，高血钾症，低血压者慎用。 择性AT受体阻断剂不引起咳嗽和神经性水肿，但可致高血钾。目前没有足够证据表明ARBs比ACEI优越。但它可作为ACEI不能耐受的替代治疗。因为ARBs 对缓激肽无影响，但拮抗AT1受体，Ang可能转而主动激动能引起细胞凋亡的AT受体。1.4 B阻断B受体拮抗剂可拮抗CHF时过高的交感神经活性，降低心律，降低心肌收缩力，、肾素分泌，抑制重构。久用可上调B受体，加强心肌收缩力。如卡维地洛，可通过阻滞B受体，1受体和抗氧化作用防止心肌重塑。B受体拮抗剂主要应

6、用于各种原因导致的HF。已采取了标准治疗的，非卧床的，稳定的心衰患者。应用的初期可出现心功恶化，需小量给药，逐渐增量到最大耐受量，不能突停。对三代B受体阻滞剂的比较：第一代B受体阻滞剂如普耐洛尔，可使心指数下降和外周血管阻力升高；第二代如美托洛尔，只能引起轻度心指数下降和外周血管阻力升高；而第三代的卡维地洛，由于有1受体阻滞作用，心指数无明显变化，因而患者对其耐受性最好11。1.5 Mg细胞内钾镁离子的缺少可致CHF病人猝死，缺镁不仅是CHF发生的重要危险因子，而且是CHF恶化，心律失常的重要因素。镁缺少使心肌内膜纤维化而发生心肌病，且缺镁在粥样硬化过程中起重要作用，缺镁还是洋地黄中毒性心律失

7、常的重要原因。补充不足或给予治疗的高剂量镁，都对改善血流动力学，治疗心律失常有好处9。1.6 利尿剂利尿剂适用于所有有症状的心衰患者，因其可以降低血容量，因此降低前负荷。扩张血管，降低后负荷。利尿剂应根据病情选药：无症状者不使用；轻度心衰可以用噻嗪类；中度以上一般需用髓袢利尿剂，急性或严重时可用夫塞米1。利尿剂主要用于消除水肿，一旦水肿消退即可停药。利尿剂还必须与ACEI合用，ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌的变化，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰症状的作用。过度使用利尿剂会使血容量降低，心输出量减少，而激活神经内分泌，加速心肌重构。 1.7 醛固酮拮抗剂醛固酮在心衰发病机制中，引起水，电解

8、质紊乱，加速心肌重构。心肌细胞，成纤维细胞，血管平滑肌细胞中存在大量的醛固酮受体。ACEI短期应用可降低ALD，长期使用出现“醛固酮逃逸现象”。用醛固酮抑制剂，1通过阻断醛固酮刺激的胶原产生，从而阻断心肌纤维化，并阻断和逆转左心室肥厚及舒张功能不全；通过维持钾镁代谢平衡从而抗致命性心律失常；通过改善内皮功能，从而维持冠脉血流并限制心衰进展的心肌缺血事件发生。在ACEI和B受体阻断剂及利尿剂使用后仍有严重症状者，应给予低剂量的螺内酯 ，它与ACEI合用可不引起高钾血症。二 基因治疗分子生物学研究认为心衰的本质是心肌组织细胞中某些相关基因表达异常的结果。随着分子生物学的不断发展，应用基因工程通过导

9、入基因表达，补充缺失和失去正常功能的蛋白，或抑制体内某些不利基因表达，有望成为新的心衰治疗途径。心衰基因研究进展有：（1）增加心肌细胞B受体的表达（2）增加心肌V2血管加压素受体的表达（3）增加心肌肌质网Ca2+-ATP酶的表达（4）将非心肌细胞转化为心肌细胞（5）抑制心肌细胞凋亡（6）调节心肌肥厚相关基因表达12。三 同步化心衰病人室内传导异常会导致心室不同步化，进而产生反向间隔室壁运动，收缩前二尖瓣返流，降低左室舒张充盈时间。心脏同步化治疗（CRT）即谨慎的使用电刺激从而改善左心室收缩的协调性13。CRT治疗心衰的机制包括：增加左室充盈时间，降低室隔部运动障碍，降低二尖瓣返流。它虽然能改善

10、难治性心衰病人的功能状态和生活质量，但价格昂贵，性价比不高，只能有选择的运用于人群。四 运动适当运动增加下肢骨骼肌有氧代谢，可以提高心衰患者运动耐力。因此对心衰患者没必要过多限制其运动，在进行严格监护下的运动可以提高患者的运动耐力，改善生存质量。对慢性心衰患者有明显的生理和心理改善。运动疗法还能减少心律失常的发生，改善自律神经失调，降低交感神经活性，增强迷走神经张力。也有报道运动疗法能减少与炎症相关的细胞因子和细胞凋亡诱导因子。且运动疗法能抑制左室重塑，尤其是能改善心室整体或局部的功能。因此，在稳定的慢性心衰并且还能参加体力适应计划的门诊患者，都应考虑作运动训练。运动训练要与药物治疗相结合，运

11、动强度因人而异，同时需要在监护下进行14。心衰的原因和种类多种多样，应根据不同种类和程度的心衰患者选择相应的治疗方案，各种药物的配伍也应合理，合理的联合用药可以增进药效，降低副反应，更好的改善患者生活质量，延长生命。参考文献1 闵静,赵金涛.充血性心力衰竭的药物治疗进展.湖北职业技术学院学报，2005,12(8).2 Cohn JN,TognoniG Glazer RD,Spormann D,HesterA. Rationale and design of the Valsartan Heart Failure Trial:a large multinational trial to asse

12、ss the effects of valsartan , an angiotensin receptor blocker,an morbidity and mortality in chronic congestive heart failure J.J Card Fail,1999,(50):155-160.3Thackray S,Coletta A,Jones P,et al.Clinical trials update:high-lights of the Scientific Sessions of Heart Failure 2001,a meeting of the Workin

13、g Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.CONTAK-CD,CHRISTMAS,OPTIME-CHFJ.Eur J Heart Fail,2001,(3):491-494.4Cohn JN ,Tognoni G .A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure .N Engl J Med,2001,(345):1667-1675.5Remme WJ . Carvedilol AC

14、E inhibitor remodeling mild CHF evaluation trial: new data demonstrate carvedilol reverses heart damage.Presented at the 2002 European Society of Cardiology CongressJ.September 3 ,2002;Berlin,Germany.6 of angiotensin-converting enzyme inhibitors and digoxin on health outcomes of very old patients wi

15、rh heart falure. Arch Intern Med,2000,160(1):53-600.7Ryan TJ,Anderson JL,Antman EM,et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Commttee on Management of Acute Myocardial Infarction).J Am Coll Cardiol,1996,28(12):1328-1428.8Mori M,Takeuchi M,Takaoka H,et al.Oxygensaving effect of a new cardiotonic agent,MCU-154,in diseased human hearts,J Am Coll Cardiol,1997,29(6):613-622.9 郑志雄 钱学贤.充血性心力衰竭的新近药物治疗.中国基层医药,2000,10