甲状腺相关性眼病课件

1、甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病 病例摘要病例摘要 男性，男性，63岁岁，2016-8-24住院住院 主诉：眼胀、复视主诉：眼胀、复视1个月个月 现病史：现病史：1月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查TSH0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，

2、均高，TRab阳性，予赛治阳性，予赛治15mg/日。饮食睡眠可、大便日。饮食睡眠可、大便2次次/日，偶有不日，偶有不成形，体重未见明显变化成形，体重未见明显变化 甲状腺相关性眼病病例摘要病例摘要 既往高血压病史既往高血压病史5年、高脂血症病史年、高脂血症病史5年、年、5年前发现血糖高未注意年前发现血糖高未注意 否认吸烟、饮酒史否认吸烟、饮酒史 查体：查体：T36.2、BP140/70mmHg，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬，甲状，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬，甲状腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率80次次/分，律齐。肺腹查体未

3、见分，律齐。肺腹查体未见异常异常 辅助检查：甲状腺辅助检查：甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发）超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发） 甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中 下部一下部一“温结节温结节” 糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.98% 甲状腺相关性眼病甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症高血压病高血压病高脂血症高脂血症甲状腺结节甲状腺结节糖尿病？糖尿病？诊断：诊断：甲状腺相关性眼病 讨论甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO） 是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害是一种由多种甲状腺

4、疾病所致的眼部损害 甲状腺相关眼病命名较为混乱：有甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（眼病（GO）、）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等 TAO绝大部分由绝大部分由Graves病（病（97%）引起，但其他甲状腺疾）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO 故命名为甲状腺相关性眼病故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) 更为确切更为确切甲状腺相关性眼病流行病学流行病学 对于总体人群而言，对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每的发病率为：每年每10万人中有万人中有19人发病，男

5、女比例为人发病，男女比例为3：16 未出现眼征的未出现眼征的Graves病患者，病患者，25%会出现会出现TAO，若加上已，若加上已出现眼征的出现眼征的GD患者，比例将达到患者，比例将达到40% TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关 在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAO甲状腺相关性眼病TAO发病机制发病机制 细胞免疫为主：细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活等激活T淋巴细胞淋巴细胞 体液免疫参与：体液免疫参与：TSHR、Tg、

6、IGF-1、G2S蛋白、黄素蛋白、黄素蛋白蛋白Fp等抗原刺激等抗原刺激B细胞产生抗体细胞产生抗体 其他致病因子：如其他致病因子：如C/EBP及及PPAR途径等，正向调控途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖脂肪细胞分化增殖 危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者TAO发发病率增加病率增加1.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.6倍，复视增加倍，复视增加3.1倍，疗倍，疗效显著降低效显著降低甲状腺相关性眼病细胞免疫途径细胞免疫途径眼眶后组织眼眶后组织高表达高表达TSHRT淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子成纤维细胞成纤维细胞脂肪细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后软组织炎症

7、球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿浸润眼眶浸润眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO释放释放识别识别刺激刺激转化转化 分泌分泌甲状腺相关性眼病体液免疫途径体液免疫途径甲状腺相关性眼病TAO发病机制发病机制 吸烟是吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素最重要的一个可改善的危险因素可能机制：可能机制： 1.吸烟可导致氧化应激状态吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖刺激眼部纤维母细胞增殖 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子表达型分子表达

8、4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成氨基葡聚糖产生及脂肪生成 甲状腺相关性眼病 根据甲状腺功能临床分型根据甲状腺功能临床分型功能正常型功能正常型功能亢进型功能亢进型 95%功能低下型功能低下型TAO临床分型临床分型甲状腺相关性眼病 广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺） 表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等和眼球运动障碍等 严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等压等 居致盲性眼眶疾病之首居致盲性眼眶疾病之首TAO临床

9、表现临床表现甲状腺相关性眼病眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros Perros甲状腺相关性眼病 由于由于TAOTAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAOTAO的严重程度及活动度来评价病情：的严重程度及活动度来评价病情： 严重程度评估即严重程度评估即EUGOGOEUGOGO评估标准评估标准 眼部病变的临床活动性评分，即眼部病变的临床活动性评分，即CASCAS评分评分甲状腺相关性眼病 TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2016）EUGOGO

10、EUGOGO评估标准：评估标准：轻度轻度GOGO：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术治疗：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术治疗 通常有通常有11种以下表现：轻微眼睑挛缩（种以下表现：轻微眼睑挛缩（2 mm2 mm），轻度软组织参与，突），轻度软组织参与，突 眼度眼度3 mm3 mm，没有或间歇复视和角膜曝露，没有或间歇复视和角膜曝露中度至重度中度至重度GOGO：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动性）或手术干预（静止期）性）或手术干预（静止期） 通常有通常有22种以下表现：眼睑退缩种以下表现：眼睑退缩2 m

11、m2 mm，中度或重度软组织受累，眼球，中度或重度软组织受累，眼球突出或突出或3 mm3 mm，稳定或间歇性复视，稳定或间歇性复视威胁视力的威胁视力的GOGO（非常严重（非常严重GOGO）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和/ /或角膜破裂或角膜破裂 甲状腺相关性眼病TAO（CAS）活动性分级：1.1.自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感2.2.眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛3.3.眼睑充血眼睑充血4.4.眼睑水肿眼睑水肿5.5.球结膜充血球结膜充血6.6.球结膜水肿球结膜水肿7.7.眼阜水肿眼阜水肿以上各点各以上各点各1分，共分，共7分，分， CA

12、S评分评分 3 为为TAO活动。活动。积分越高，活动度越高。积分越高，活动度越高。甲状腺相关性眼病TAO辅助检查 实验室检查：实验室检查： 甲状腺功能：甲状腺功能：FT3FT3、FT4FT4、T3T3、T4T4、TSHTSH 甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TRAbTRAb、TgAbTgAb、TPOAbTPOAb、眼外肌自身、眼外肌自身抗体（抗体（EMAbEMAb、G2SAbG2SAb） TRHTRH兴奋试验兴奋试验 T3T3抑制试验抑制试验甲状腺相关性眼病（二）影像学检查：（二）影像学检查： 眼科眼科A超：精确地测量眼肌的厚度超：精确地测量眼肌的厚度 眼科眼科B超：形象和准确地显示病变的位置

13、、形态、边超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构界等，较准确地判断病变的组织结构 眼眶眼眶CT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构：显示眶内软组织和眼眶骨性结构 眼眶眼眶MRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度动度 核素扫描：核素扫描：99mTc-Octreotide SPECT 眼眶断层显像，眼眶断层显像，可以评判眼病活动度可以评判眼病活动度TAO辅助检查辅助检查甲状腺相关性眼病TAO诊断诊断 90%以上以上TAO患者伴有患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。病史及眼部的临

14、床表现，一般较易诊断。 甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。体重下降、胫前水肿等。 眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。 不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断。检查及其他检查，可进行判断。甲状腺相关性眼病TAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊断标准诊断标准若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证

15、据之一，若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出即可做出TAO诊断。诊断。 甲状腺功能异常，患者血清中甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水水平升高，平升高，TSH水平下降；水平下降； 眼球突出，眼球突出度眼球突出，眼球突出度20mm，双眼球凸度相差，双眼球凸度相差2mm； 眼外肌受累，眼球活动受限，眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大；发现眼外肌增大； 视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。野异常，无法用其他病变解释。甲状腺相关性眼病TAO诊断诊断 参照参照Ba

16、rtley的的TAO诊断标准诊断标准若缺乏眼睑退缩，要诊断若缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者除需具备甲状腺功能，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。甲状腺相关性眼病TAO治疗方法高危因素高危因素 研究发现，吸烟导致重度研究发现，吸烟导致重度GO患者明显增加，免疫患者明显增加，免疫抑制剂治疗疗效显著降低，戒烟后疗效改善抑制剂治疗疗效显著降低，戒烟后疗效改善 131I治疗眼病发病率及恶化危险增加治疗眼病发病率及恶化危险增加

17、 因此，指南推荐因此，指南推荐GO患者应戒烟，如有需要寻求相患者应戒烟，如有需要寻求相关专家帮助（推荐关专家帮助（推荐4，强推荐），强推荐）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法甲状腺功能异常的处理甲状腺功能异常的处理 大量证据显示，甲亢和甲减对大量证据显示，甲亢和甲减对GO病情均有不良影响病情均有不良影响 抗甲状腺药物和手术治疗不影响抗甲状腺药物和手术治疗不影响GO病程病程 同位素治疗对同位素治疗对GO发病或恶化有较小但明确影响，尤其发病或恶化有较小但明确影响，尤其是吸烟或重症甲亢患者，糖皮质激素治疗有预防作用是吸烟或重症甲亢患者，糖皮质激素治疗有预防作用甲状腺相关性眼病TAO治疗方法甲状腺功能异常

18、的处理甲状腺功能异常的处理 指南推荐，所有指南推荐，所有GO患者需维持稳定的甲状腺功能正常患者需维持稳定的甲状腺功能正常状态（推荐状态（推荐5，强推荐），强推荐） GO发病或恶化高危患者，选择同位素治疗甲亢时联合发病或恶化高危患者，选择同位素治疗甲亢时联合应用强的松应用强的松0.30.5 mg/kg bid 低危患者推荐低剂量激素；非活动性、不伴有吸烟等高低危患者推荐低剂量激素；非活动性、不伴有吸烟等高危因素患者，不需激素联合治疗（推荐危因素患者，不需激素联合治疗（推荐6，强推荐），强推荐）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法局部治疗的全程使用局部治疗的全程使用 眼表炎症和干眼是眼表炎症和干眼是GO

19、的常见症状，所有眼部不适体征的常见症状，所有眼部不适体征均可导致干眼，泪腺障碍和泪液渗透压升高加重干眼，严均可导致干眼，泪腺障碍和泪液渗透压升高加重干眼，严重影响生活质量重影响生活质量 研究证实人工泪液全程使用具有良好的保护作用，夜研究证实人工泪液全程使用具有良好的保护作用，夜间凝胶使用保护暴露的角膜间凝胶使用保护暴露的角膜甲状腺相关性眼病TAO治疗方法局部治疗的全程使用局部治疗的全程使用 指南推荐，所有指南推荐，所有GO患者评估眼表疾病情况，全程使患者评估眼表疾病情况，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如有角用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如有角膜暴露，夜间加用保护作

20、用更强的凝胶或软膏（推荐膜暴露，夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏（推荐7，强推荐，低质量）强推荐，低质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法轻度轻度GO的处理的处理 大多数轻度大多数轻度GO只需要定期观察随访，纠正甲状腺功只需要定期观察随访，纠正甲状腺功能，局部处理；偶有症状严重者，归为中重度能，局部处理；偶有症状严重者，归为中重度GO，予，予以相应治疗。活性氧增加参与以相应治疗。活性氧增加参与GO的发病，硒作为原料的发病，硒作为原料可在体内合成几种硒蛋白，对维持细胞的氧化还原状可在体内合成几种硒蛋白，对维持细胞的氧化还原状态具有重要作用态具有重要作用甲状腺相关性眼病TAO治疗方法轻度轻度GO的处

21、理的处理 指南推荐，轻度指南推荐，轻度GO予以局部治疗和一般措施来控制予以局部治疗和一般措施来控制危险因素危险因素 若对生活质量影响较大，活动性若对生活质量影响较大，活动性GO予以免疫抑制治予以免疫抑制治疗，非活动性疗，非活动性GO采用康复手术（推荐采用康复手术（推荐8，强推荐，中，强推荐，中等质量）；早期轻度等质量）；早期轻度GO给予给予6个月疗程的硒剂治疗，个月疗程的硒剂治疗，具有改善眼部症状、提高生活质量，并防止具有改善眼部症状、提高生活质量，并防止GO恶化的恶化的效果（推荐效果（推荐9，强推荐，中等质量），强推荐，中等质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法中重度活动性中重度活动性GO的处

22、理的处理 一线治疗一线治疗 已有研究证实，静脉注射大剂量糖皮质激素治疗已有研究证实，静脉注射大剂量糖皮质激素治疗GO疗疗效明显优于安慰剂，与口服激素相比，疗效和耐受有明显效明显优于安慰剂，与口服激素相比，疗效和耐受有明显优势优势 指南推荐，一线治疗为大剂量静脉滴注糖皮质激素，指南推荐，一线治疗为大剂量静脉滴注糖皮质激素，该疗法应在能安全管理严重不良反应事件中心进行（推荐该疗法应在能安全管理严重不良反应事件中心进行（推荐10，强推荐，高质量），强推荐，高质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法中重度活动性中重度活动性GO的处理的处理 一线治疗一线治疗 静脉滴注糖皮质激素累积剂量不应超过静脉滴注糖皮质

23、激素累积剂量不应超过8.0 g，伴有未，伴有未控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或精神疾病的精神疾病的GO患者禁用患者禁用 伴有糖尿病和高血压的伴有糖尿病和高血压的GO患者应在开始治疗前得到很患者应在开始治疗前得到很好的控制（推荐好的控制（推荐11，强推荐，低质量）；，强推荐，低质量）；甲状腺相关性眼病TAO治疗方法中重度活动性中重度活动性GO的处理的处理 一线治疗一线治疗 甲泼尼龙序贯治疗方式，甲泼尼龙序贯治疗方式，0.5 g/周周X6周，随后周，随后0.25 g/周周X6周（周（4.5 g累积剂量）累积剂量） 对于非常严重的患

24、者，可使用更高剂量方案，对于非常严重的患者，可使用更高剂量方案，0.75 g/周周X6周，随后周，随后0.5 g/周周X6周（周（7.5 g累积剂量）（推荐累积剂量）（推荐12，强推，强推荐，高质量）荐，高质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法中重度活动性中重度活动性GO的处理的处理 一线治疗一线治疗 激素的不良反应个体化差异较大，在推荐剂量范围内可激素的不良反应个体化差异较大，在推荐剂量范围内可出现严重不良反应。关于激素停止治疗的指征，指南建议临出现严重不良反应。关于激素停止治疗的指征，指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和不良反应，当不良反应大于获床医生应观察激素治疗疗效和不良反应，当不良反应

25、大于获益，终止激素治疗，采用其他治疗方式或密切观察随访（推益，终止激素治疗，采用其他治疗方式或密切观察随访（推荐荐13，弱推荐，低质量），弱推荐，低质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法二线治疗二线治疗 当激素治疗出现疗效不佳，或拒绝接受激素治疗的情况当激素治疗出现疗效不佳，或拒绝接受激素治疗的情况时，有证据可选择治疗方式包括：时，有证据可选择治疗方式包括： 若患者耐受激素治疗，给予第若患者耐受激素治疗，给予第2疗程的激素治疗疗程的激素治疗 球后放疗，疗效可能优于或与激素治疗相当球后放疗，疗效可能优于或与激素治疗相当 有研究证实，口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗有研究证实，口服激素联合环孢霉

26、素疗效优于单药治疗 小样本研究显示，立妥西单抗治疗小样本研究显示，立妥西单抗治疗GO具有一定疗效具有一定疗效 严密观察病情变化严密观察病情变化指南推荐共同决策作为适当方法，选择二线治疗中度至重度指南推荐共同决策作为适当方法，选择二线治疗中度至重度GO（推荐（推荐14，强推荐，低质量），强推荐，低质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 * * 主要作用机制：主要作用机制： 抗炎、免疫抑制作用；抗炎、免疫抑制作用； 抑制眼眶成纤维细胞的增殖；抑制眼眶成纤维细胞的增殖； 抑制抑制GAGGAG的合成和释放。的合成和释放。 对对TAOTAO治疗：治疗： 1.1.迅速改善眼眶软组

27、织炎性病变的症状和体征如疼痛、迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。 2.2.对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢，相对较差。对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢，相对较差。甲状腺相关性眼病TAO治疗方法中重度非活动性中重度非活动性GO的处理的处理 指南建议，指南建议，GO患者在眼部症状和生活质量明显改患者在眼部症状和生活质量明显改善，非活动状态至少善，非活动状态至少6个月后，可行择期眼部手术个月后，可行择期眼部手术 如果需要行多个手术治疗，应先行眼眶减压术，再如果需要行多个手术治疗，应先行眼眶减压术，再做斜视纠正手术和眼

28、睑手术（推荐做斜视纠正手术和眼睑手术（推荐15，弱推荐，低质，弱推荐，低质量）量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法威胁视力的威胁视力的GO处理处理 威胁视力的威胁视力的GO包括甲状腺相关眼病视神经病变（包括甲状腺相关眼病视神经病变（DON）、）、严重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脱位可引起严重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脱位可引起DON和角膜和角膜穿孔。脉络膜皱褶可导致永久的视物变形穿孔。脉络膜皱褶可导致永久的视物变形 指南推荐，严重的角膜暴露应尽快行手术治疗，以免发展指南推荐，严重的角膜暴露应尽快行手术治疗，以免发展为角膜破裂；角膜破裂应立即行急诊手术（推荐为角膜破裂；角膜破裂应立即行急诊手术（推荐16，强推荐，强推荐，中等质量）中等质量）甲状腺相关性眼病TAO治疗方法威胁视力的威胁视力的GO处理处理 DON立即给予超大剂量静脉激素（甲强龙立即给予超大剂量静脉激素（甲强龙5001000 mg，连续连续3天或第天或第1周隔日），如果周隔日），如果2周治疗改善不明显，行急诊周治疗改善不明显，行急诊减压术减压术 新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。如果新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。如果DON已解决或已解决或2周后明显好转，启动前述的中重度活动性周后明显好转，启动前述的中重度活动性GO的一线治疗（推荐的一线