第四章消化系统疾病病例讨论

1、第四章 消化系统疾病病例分析病例一49 岁男性， 7 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后3 小时左右发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更 易发作，曾在单位医务室诊断为 “胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。 6 天前上腹部疼痛较前加 重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便 2 次，每次约 250 克， 来院诊治。查体：体温37C,脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/70,神志清，口唇无 苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中 上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无

2、异常。实验室检查：红细胞 4.7 X0 12 , 143, 6.2 X0 9 , N76% , L22%。尿常规无异常，大便 隐血试验（）。问题：1 该病人诊断为何疾病2还需要配合医生做哪些检查3主要的护理诊断？参考答案1 诊断：十二指肠溃疡并上消化道出血2检查项目：胃镜检查及幽门螺杆菌检测3主要护理诊断：1 ）慢性疼痛 与消化道溃疡有关。2）潜在并发症：失血性休克。3）恐惧 与与消化道出血对生命威胁有关。4）知识缺乏 缺乏消化性溃疡相关知识。病例二54 岁男性患者,乙型肝炎病史 20 余年,肝功能检查反复异常。全身乏力、恶心、食欲 减退 4 个月,腹胀、少尿、牙龈出血 1 个月。体格检查：生

3、命体征无异常。神志清醒,体格 消瘦,肝病面容,巩膜中度黄染,面部、颈部及上胸部见多个蜘蛛痣,肝掌,腹部明显膨隆, 移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿问题：1 该病人诊断为何疾病 ？2如何护理腹水？参考答案1.诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）2. 腹水的护理：（1）安置病人尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，大 量腹水取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起。（2）限制钠水的摄入，准确记录出入量，定时测腹围、体重、观察腹水消褪情况。（3）增加钠水的排出，利尿剂的应用。注意剂量不宜过大，速度不宜过快， ；每周体重减轻 不超过 2，以免诱发水

4、电解质紊乱、肝性脑病和功能性肾衰。（4）提高血浆胶体渗透压，输入白蛋白，减少腹水的形成。（5）腹水浓缩回输，此为腹水治疗的最佳方法。（6）腹水量大，影响呼吸，可放腹水。病例三病人，男， 52岁。3 天前进食牛肉 0.25,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入 院。病人患慢性肝炎十余年， 4年前症状加重， 4 个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸， 鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、 边钝，脾左肋下 3 横指，质硬，有腹水征。吞钡 X 线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆 红素34.2, 120u,血氨88。入院后经静脉输注葡萄糖

5、、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情 好转。第 5 天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速， 四肢冷湿, 60/40,第 6 天再度神志恍惚,烦躁尖叫,扑翼样震颤,解柏油样大便,继而昏迷。 经降氨后症状无改善,乃静脉滴注多巴 1 周,神志转清醒,住院 47 天,症状基本消失出院。请分析 2次“神志恍惚 ”的诱因、发生机制。参考答案第一次神志恍惚的诱因是进食高蛋白饮食 （牛肉 0.25）。发生机制是高蛋白饮食增加氨的 产生、吸收及进入大脑,加重已经衰竭的肝脏负担。第二次神志恍惚的诱因是上消化道出血。发生机制是肠道内血液被细菌分解作用后,产 生大量的氨,吸收入血,引起血氨

6、升高,诱发肝性脑病。病例四35 岁男性,今日中午参加宴会,饮酒后 1 小时突然出现中上腹部疼痛,难以忍受,伴呕 吐,疼痛逐步向腰背部放射,遂来院急诊。途中呕吐 2 次,在第二次呕吐物中混有胆汁,诊 断为胰腺炎而住院治疗。1列出本病人的护理诊断。2如何加强病情观察？参考答案1本病人的主要护理诊断 :1）疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。2）有体液不足的危险 与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。3）潜在并发症：电解质紊乱 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 心力衰竭、败血 症、糖尿病、等。2如何加强病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量变化。观察 呕吐物或胃肠减压引流

7、物的性质、量，观察皮肤粘膜弹性，判断失水情况，准确记录24 小时出入量。观察腹痛程度及性质有无变化，有无腹肌紧张和腹水等。遵医嘱定时检测血、 尿淀粉酶、电解质变化。病例五49 岁男性， 8 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后 3 小时作用发作，有时半 夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更 易发作， 曾在单位医务室诊断为 “胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。 6 天前上腹部疼痛较前加 重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便 2 次，每次约 250 克， 来院诊治。查体：体温37C,脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/70,神志清，口唇无 苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中 上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。实验室检查：红细胞4.7 >10121436.2采097622%。尿常规无异常，大便隐血试验（）。请回答：（ 1 ）分析护理诊断，列出护理目标（ 2）还需要配合医生做哪些检查（ 3）本病人的医疗诊断最可能是何病参考答案（ 1 ）本病人的护理诊断有：组织灌注量不足 与溃疡病发生