血液透析的并发症(共11页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上血液透析的并发症血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起，完全可以避免；另一类属透析疗法本身所带来的并发症。1.技术性故障或意外（1）透析膜破裂：常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。防治：合理复用透析器，透析膜破裂需更换透析器。（2）凝血：肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。防治：测定血凝时间；合理应用肝素；提高血流量；防止低血压；严重凝血时应立即停止透析，禁止将血液驱回体内。（3）透析液高温：

2、常因血液透析机加热器失控所致。曾有透析液温度达55，患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。防治：透析前应认真检修血液透析机温度监护器。如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。（4）透析液配制错误：使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症，血清钠<120mmolL，临床表现为水中毒，如头痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力、意识错乱、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。防治：低钠血症发生后应立即改正常透析液透析。高钠血症发生后，应

3、输入低渗液体，用正常透析液透析。（5）硬水综合征：常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加，出现高钙与高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛，血压升高，皮肤烧灼感、发痒、发红，兴奋和昏迷。防治：应用合格的反渗水进行透析。（6）空气栓塞：常见原因：血泵前管道有破损；透析液内有气体扩散到血液内；肝素泵漏气；空气捕捉器倾倒；驱血时将气体驱入；接管或溶解瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。防治：强调预防；一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min，使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部。吸纯氧（面罩给氧），右

4、心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。（7）发热：透析开始后即出现寒战、高热者，为管道污染或预充血入体内后引起的输血反应。透析lh后出现的发热多为致热原反应。防治：严格无菌操作；透析前应仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；作血培养；轻者静滴地塞米松5mg，或用琥珀酸钠氢化可的松50-100mg，重者应停止透析；给予广谱抗生素。（8）病毒性肝炎：是维持性透析患者严重的感染并发症之一，并可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。防治：定期检查患者及工作人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCVRNA检测。工作人员注意

5、个人防护，戴手套和口罩，在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。透析中尽量避免输血。HBsAg阳性患者最好隔离透析，按患者隔离、消毒措施处理。透析器、血液管道及穿刺针用后丢弃。医务人员及透析患者可以主动免疫、注射疫苗。丙型肝炎可用干扰素治疗。2.透析治疗所致的并发症（1）失衡综合征：一般在透析开始后1h发生，迟者可在透析结束后数h.轻者表现为头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛；中度者表现为扑翼样震颤、肌肉阵挛、定向力丧失、嗜睡；重者表现为精神失常、惊厥、木僵或昏迷。防治：首先进行诱导透析，减少透析时间，增加透析频率，适当提

6、高透析液钠浓度，超滤脱水不宜过快。出现症状者可静注50%葡萄糖或3%氯化钠40ml，抽搐时静注地西泮（安定）10mg或苯妥英钠0.1-0.2g，注意纠正酸中毒。重者停止透析。（2）低血压：透析中低血压多数与过量脱水，血容量急剧下降有关。在很短时间内过量的超滤，致使心搏出量和输出量降低。另外，低氧血症、自主神经功能（植物神经功能）紊乱、长期低钠透析、醋酸盐透析、心血管功能不稳定、感染、透析膜或过敏性毒素，均可引起低血压。少数患者透析中发生低血压原因不明。防治：应根据患者具体情况采取不同防治措施。防止过量超滤：每小时超滤不宜超过患者体重的1%，采用定容透析机，定期调整患者的干体重。改善心功能：心血

7、管功能不稳定者、老年人及儿童不宜采用大面积透析器。适当提高透析液钠浓度。改变透析方式：应用碳酸氢盐透析或血液滤过与血液透析滤过。合理应用降压药物。一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流量，并输入50%葡萄糖注射液100ml，或输白蛋白、血浆或全血，败血症所致者应采取相应的治疗措施。（3）高血压：是维持性血液透析患者常见并发症，常会导致心衰及死亡。高血压基本可分为“容量依赖性”和“肾素依赖性”两类。高血压的发生机制复杂，除容量和肾素外，交感神经、钙离子、心房利钠多肽等也可能参与致病。防治：大多数维持性血液透析患者治疗前有高血压，通过透析治疗可以控制血压。未能控制时，可采取限制水、钠摄入量，加强超

8、滤，降低干体重，医学教育网搜集整理合理应用降压药物，改变透析方式（血液滤过、血液透析滤过、不卧床持续性腹膜透析）。血液透析的适应症1.急性肾功能衰竭（1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。（2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：无尿或少尿48h以上；血尿素氮35.7mmol/L（100mg/dl）；血肌酐884mol/L（10mg/dl）；血钾6.5mmol/L（6.5mEq/L）；血浆12.4mmol/L.2.慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。目前人们主张早期透析，透析指征为：内生肌酐

9、清除率28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2mol/L（8mg/d1）；血尿酸增高伴有痛风者；口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、

10、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。医学教育网搜集整理透析应争取在812h内进行。下列情况并非透析禁忌证：呼吸暂停；难治性低血压；昏迷；肺部感染；原有肝、肾、医学教育网搜集整理肺疾患或糖尿病。血液透析的方法及内容1.准备 接通电源，开启供水装置。将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后，连接透析器。 2.接管 动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连

11、。动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。遵医嘱留取血液标本。将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。 3.透析 （1）开动血泵，将血流量逐渐调至200mlmin以上，肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压（TMP）。检查监护器功能是否正常（空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警），详细记录监护器各种参数。有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。（2）单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP调至所需值进行超滤。（3）序贯透析，先超滤1-2h，然后关闭超滤，继续透析。（4）高低钠透析，根据患者情况控制和调节

12、透析液的钠浓度和报警范围。（5）低温透析，可将其透析温度调节至34-35.5。 4.结束 （1）透析结束前30-60min先关闭肝素泵。 （2）结束时，以5%葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫5-10min，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。（3）将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min.（4）消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。（5）关闭透析监护器，切断水源、电源。 附：透析器及血液管道的清洁消毒方法 （一）手工处理方法 1.冲洗用水 用反渗水或软化水。用水细菌计数应<200F

13、uml，鲎试验内毒素<1ngml. 2.透析结束时透析器及血液管道的处理 用驱血后剩余的5%葡萄糖盐水快速冲洗透析器及血液管道残血。 3.正向冲洗 水源接透析器管道，冲洗血室。冲洗水压力为25磅平方英寸（PSI），冲洗清洁为止。 4.反向冲洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞紧，水压25PSI，冲洗3-10min. 5.灌化学消毒剂 用3%双氧水灌满透析器，静置30min，然后用反渗水正反向冲洗。 6.测试中空纤维容积 透析器灌满水，维持水压10PSI，时间1-2min，然后把水全部放入一量筒内计算，若容量减少不超过20%，透析器可重复使用，否则应丢弃。 7.血液管道处理 血液管道经反渗

14、水或软化水冲洗至清洁为止，若管壁有血凝块附着，可用1%复方次氯酸钠溶液浸泡后冲净。 8.消毒用0.1%-0.3%过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析液室、血液管道，医学教育网搜集整理空气除泡器及所有分接头处，塞住所有进出口，放置于清洁、干燥处备用。 （二）自动清洗机的使用 按各厂商提供的说明书进行操作血液透析用品及准备1.患者的准备（1）全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能（胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT），生命体征，有无感染以及可利用的血管，以便确定患者是否适宜透析治

15、疗。（2）临时性血管通路：颈内静脉插管（方法见中颈内静脉穿刺插管术）。锁骨下静脉插管（方法见锁骨下静脉穿刺插管术）。股静脉插管：是建立临时血管通路常用的方法。常采用Seldinger技术经皮穿刺插入多孔双腔导管至股静脉建立血管通路，优点是简易、快速、血流量充足，一般医务人员容易掌握，置管并发症少；缺点是该部位感染率高。直接穿刺：选用外周动、静脉（足背动脉、桡动脉、股动静脉和正中静脉）建立血管通路。但动脉穿刺难度大，且易损伤血管，导致血肿及动脉瘤，有时血流量还可能不足。动静脉外瘘（Quinton-Scribnershunt）。（3）永久性血管通路：动静脉内瘘（Brescia-Ciminofist

16、ula）：（参见静脉内瘘术）。其他：亦可采用自体血管、人造血管或经处理后的脐带血管、异种（牛颈动脉）血管等作移植。2.透析室一般要求透析室应清洁整齐，空气流通，室温适宜（15-28）。地面用奥扑清洁消毒液洗刷，每日用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min.每日更换清洁床单、枕套、被套。工作人员入内要穿工作服、戴工作帽及口罩、换工作鞋，无关人员禁止入内。3.透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备遵医嘱准备不同类型的透析器，并根据不同类型透析机及不同患者内瘘状况选择不同动、医学教育网搜集整理静脉管道及穿刺针。血液滤过血液滤过（Hemofiltration，HF）是依照肾小球滤过功能而设计的一种模拟装置。H

17、F设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三部分组成。（一）方法1.建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。2.血液滤过器装置：常用有聚丙烯腈膜多层小平板滤过器（如RP6滤过器）、聚砜膜空心纤维滤过器（如Diafilter TM30 Amicon）、聚甲基丙烯酸甲酯膜滤过器（如Filtryzer B1型、Gambro MF202型）等。3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生13.3326.66kpa（100200mmHg）正压，调节负压装置，使负压达到26.66kpa，便可获得60100ml/分滤过液，与此同时补充置换液。如每次要求去除体内

18、1000ml液体，则滤出液总量减去1000ml，即为置换液的输入量。4.置换液的组成及输入方法：由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca+1.85mmol/L、Mg+0.751.0mmol/L、Cl105110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成。可由滤过器动脉管道内输入（前稀释型）或静脉管道内输入（后稀释型）。5.根据患者病情，HF23次周，45小时次。（二）临床意义1.HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于HD，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于HD.2.可明显改善贫血及甘油三脂血症，易控制高血压。3.HD与

19、HF联用谓之血液滤过透析，可提高血液净化的效率及缩短透析时间。4.大量置换液的输入，易污染而致发热反应及败血症，宜注意。血浆置换疗法血浆置换疗法（Plasma Exchange therapy，PE）系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。（一）方法1.建立血管通道及肝素化法，同血透。2.血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.40.6m2，孔径0.20.6m，最大截流分子量为300道尔顿。3.将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接，调整血泵

20、速度与负压，维持血液流速200ml分，控制超滤血浆量3060ml/分，装置时间为90120分钟，2次周，每次超滤血浆总量为4升左右。从血浆滤过器静脉端回输4人体白蛋白林格氏液3.8升（即20白蛋白400800ml，其余为复方氯化钠溶液）。（二）适应证免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球炎，如肺出血肾炎综合征等。风湿性疾病和系统性红斑狼疮。结节性动脉周围炎和类关节炎">风湿性关节炎等。自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等。重症肌无力、格林一巴利综合症。肝昏迷。毒蕈中毒。重症牛皮癣。肾移植后急性排异反应。高脂血症。腹膜透析 Peritoneal d

21、ialysis腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。（一）方法1.腹膜透析法选择紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。间歇腹膜透析。每周透析57日，每日用透析液600010000ml，分48次输入腹腔内，每次留置12小时，每日透析1012小

22、时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。不卧床持续腹膜透析（CAPD）。每周透析57日，每日透析45次，每次用透析液15002000ml，输入腹腔，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时。在腹腔灌入透析液后，夹紧输液管，并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内，放液时取出，置于低处，让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出，然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床，病人可自由活动。持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用68升透析液持续透析910小时，清晨在腹腔内存留2升透析液，脱离机

23、器，整个白天（1014小时）不更换透析液，白天患者可自由活动。2.腹膜透析管常用的有单毛套（cuff）、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。3.置管方法用套管针在脐与趾骨联合线上13处穿刺，然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外，以助固定。4.透析液的配方透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。临时透析液配方：5葡萄糖液500ml，生理盐水1000ml，5碳酸氢钠100ml，5氯化钙12ml，渗透压359.4mmol/L.上海长征制

24、药厂透析配方：氯化钠5.5g，氯化钙0.3g，氯化镁0.15g，醋酸钠5.0g，偏焦亚硫酸钠0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，渗透压374.3mmol/L.5.透析注意事项要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。（二）并发症及其处理1.腹膜炎为最重要的并发症，以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断

25、。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液内浓度100mg/L）或头孢菌素（透析液内浓度50mg/L；革兰阴性杆菌宜用庆大霉素（透析液内浓度8mg/L）或妥布霉素（透析液内浓度为8mg/L）并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效，病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者，则应考虑拔除透析管，改用其它透析疗法。此外，透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛，透析液中白细胞数增加，蛋白质增多，色泽变浊，酷似腹膜炎（化学性腹膜炎）但透出液细菌检查阴性，可资鉴别。2.腹痛高渗性透

26、析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因，并可在透析液中加入12普鲁卡因310ml，无效时酌减透析次数。3.透析管引流不畅原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部，或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内，并留置3060分钟；腹胀明显者可给小剂量新斯的明；腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通

27、透析管；无法复通者，应重新植入透析管。4.水过多或肺水肿：透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。（三）适应证同血液透析。（四）禁忌证无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。（一）方法1.建立动、静脉通道及肝素化法：同血透。2.血液灌流装置由灌流罐、吸附剂、微囊膜组成。目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭、丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维