胆道疾病的诊断与治疗

1、扬州大学医学院外科教研室扬州大学医学院外科教研室 王正兵王正兵本章所需掌握内容本章所需掌握内容:急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的病因和发胆石症和急性化脓性胆管炎的病因和发病机理病机理*急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的病理胆石症和急性化脓性胆管炎的病理*急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎临床表现胆石症和急性化脓性胆管炎临床表现*急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的诊断胆石症和急性化脓性胆管炎的诊断*急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的预防胆石症和急性化脓性胆管炎的预防*急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎.胆石症和急性化

2、脓性胆管炎的治疗胆石症和急性化脓性胆管炎的治疗*胆道的解剖胆道的解剖*胆囊容积为胆囊容积为3060ml，大小，大小346cm3； 分底、体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；分底、体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；胆囊管长胆囊管长23cm，内径，内径0.3cm，和肝管汇成总胆，和肝管汇成总胆管，胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意管，胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。术中勿损伤。胆总管长胆总管长68cm，粗，粗0.50.8cm，下端乏持氏，下端乏持氏( Vater )壶腹是胆管、壶腹是胆管、胰管的共同通路，开口于胰管的共同通路，开口于十二指肠乳头部。十二指肠乳头部。胆囊三角胆囊三

3、角（Calot三角三角）由胆囊管、肝总管及肝）由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，内有胆囊下缘组成，内有胆囊A、肝右、肝右A及副右肝管。及副右肝管。 胆道生理胆道生理*胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有8001200m1。增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等。增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等。胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等。胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等。胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；分泌粘液，分泌粘液，保护胆囊粘膜。保护胆囊粘膜。 胆道系统的常用检查方法胆道系

4、统的常用检查方法*超声检查：超声检查：Bus最常用最常用放射学检查：放射学检查：腹部平片、口腹胆囊造影、静脉胆腹部平片、口腹胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（影（ERCP）、）、CT、MRI核素扫描检查核素扫描检查胆道镜检查：胆道镜检查：术中、术后使用术中、术后使用十二指肠引流：十二指肠引流：多不使用多不使用胆道先天性畸形胆道先天性畸形*先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁：黄疸、发育不全、肝脾肿大。黄疸、发育不全、肝脾肿大。先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛腹部囊性扩张最常见，腹痛腹部包块黄疸三联症。包块黄

5、疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术治疗：尽早手术、肝移植术胆石病概述胆石病概述胆石分类胆石分类：胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇结石胆固醇结石：病因：胆固醇增高促成核因子病因：胆固醇增高促成核因子(P.609:胆固醇胆固醇 胆盐胆盐 磷脂磷脂 )多位于胆囊多位于胆囊色素性结石色素性结石病因：胆道感染、梗阻、狭窄病因：胆道感染、梗阻、狭窄(P.609: 葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 )多位于胆道多位于胆道混合性结石混合性结石：多位于胆囊多位于胆囊胆囊结石胆囊结石病因病因*：不详（不详（P. 609，P.618），），纳米细菌感染纳米细菌感染胆固醇过饱和胆固醇过饱和促成核因子

6、促成核因子胆囊结石临床表现胆囊结石临床表现*:无症状、急、慢胆囊炎无症状、急、慢胆囊炎症状症状：消化不良等胃肠道症状；消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；胆绞痛；Mirizzi综合症；综合症；胆囊积液；胆囊积液；其它：胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、其它：胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。胆囊结石胆囊结石诊断诊断*：临床表现临床表现Bus胆囊结石特点：胆囊结石特点：半数为安静结石；半数为安静结石；大结石：表现为慢性胆囊炎症状；大结石：表现为慢性胆囊炎症状；小结石：有胆囊管梗阻，急性胆囊炎发作，继小结石：有胆囊管梗阻，急性胆囊炎发作，继

7、发性胆管结石。发性胆管结石。 胆囊结石治胆囊结石治 疗疗*无症状胆囊结石：无症状胆囊结石：观察、随访。观察、随访。胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：口服胆囊造影胆囊不显影；口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径结石直径2-3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人或有心肺功能障碍。老年人或有心肺功能障碍。胆囊结石手术方法：胆囊结石手术方法：胆囊切除术胆囊切除术：手术切除、腹腔镜胆囊切除术手术切除、腹腔镜胆囊切除术胆总管探查指征胆总管探查指征*：疑有胆总管结石：黄疸、胰腺炎、胆管炎病史；疑有胆总管结石：黄疸、胰腺炎、胆管炎病史；术中触及胆总管蛔

8、虫、结石及异物、胆总管增粗、术中触及胆总管蛔虫、结石及异物、胆总管增粗、管壁增厚；管壁增厚；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样颗粒；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样颗粒；术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。 胆管结石胆管结石 概述：概述：原发性胆管结石原发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石病理病理：胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝损害肝损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎肝外胆管结石肝外胆管结石临床表现临床表现*：无症状或：无症状或Charcot三联症三联症*1.腹痛腹痛2.寒战高热寒战

9、高热3.黄疸黄疸体格检查体格检查：上腹压痛、腹膜刺激症、肝区叩痛、上腹压痛、腹膜刺激症、肝区叩痛、胆囊肿大、巩膜黄染等。胆囊肿大、巩膜黄染等。辅助检查辅助检查：WBC 、胆红素、胆红素 、肝功能受损、肝功能受损、Bus、ERCP、静脉胆道造影、静脉胆道造影等。等。肝外胆管结石肝外胆管结石诊断诊断*：1.Charcot三联症典型表现；三联症典型表现；2.Charcot三联症之三联症之1 12 2项辅助检查。项辅助检查。治疗治疗*:以手术为主以手术为主1.手术原则：手术原则：2.手术方法：适应症手术方法：适应症1)总胆管切开取石T管引流；2)胆肠吻合术；3)Oddi括约肌成形术；4)经内窥镜下括约

10、肌切开取石术。胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术 肝内胆管结石肝内胆管结石病因病理病因病理*：不详不详1.肝内感染肝内感染2.胆汁淤积胆汁淤积3.胆道蛔虫胆道蛔虫临床表现临床表现* ：无症状、胆道感染症状无症状、胆道感染症状1.肝外胆管结石症状：肝外胆管结石症状： Charcot三联症、三联症、Reynolds五联症五联症2.肝区不适肝区不适体格检查体格检查：缺乏特异性缺乏特异性肝肿大、肝区叩痛、感染体征等肝肿大、肝区叩痛、感染体征等肝内胆管结石肝内胆管结石诊断诊断*：靠辅助检查：靠辅助检查Bus、静脉胆道造影、静脉胆道造影、PTC、CT治疗治疗*:以手术为主以手术为主1.手术原则：类似肝外胆管结石

11、，关键手术原则：类似肝外胆管结石，关键:解除狭窄解除狭窄2.手术方法：手术方法：1)1)高位胆管切开取石高位胆管切开取石2)胆肠内引流术（胆肠吻合术）胆肠内引流术（胆肠吻合术）3)3)肝叶切除术肝叶切除术术后处理术后处理：中西医结合、残石处理中西医结合、残石处理胆道感染分类：胆道感染分类：1.急性胆囊炎急性胆囊炎1)急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎2)急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎3.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎*病因病因*：胆管梗阻、细菌感染、其它。胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现临床表现*：女性女性男性，中年妇

12、女多见；男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；感染现象；感染现象；少数黄疸；少数黄疸；体格检查体格检查*：压痛、腹膜刺激、：压痛、腹膜刺激、Murphy征征()、包块、包块辅助检查：辅助检查：WBC 、肝功能受损、胆红素、肝功能受损、胆红素 、Bus。诊断诊断*：临床表现体征辅助检查。：临床表现体征辅助检查。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎*治疗治疗*1.非手术治疗：抗炎、对症治疗非手术治疗：抗炎、对症治疗2.手术治疗：手术治疗：1)手术时机：发病手术时机：发病2472h，保守治疗无效，出，保守治疗无效，出现并发症。现并

13、发症。2)手术方法及指征手术方法及指征*：胆囊切除、胆囊造口术。：胆囊切除、胆囊造口术。急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎*病因病因：胆汁淤滞、细菌感染胆汁淤滞、细菌感染病理病理：与急性结石性胆囊炎相似与急性结石性胆囊炎相似临床表现临床表现：1.男性男性女性、发病率低女性、发病率低2.与急性结石性胆囊炎相似与急性结石性胆囊炎相似诊断诊断：临床表现临床表现Bus治疗治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术慢性胆囊炎慢性胆囊炎*病因病因：急性胆囊炎反复发作急性胆囊炎反复发作病理病理：胆囊慢性炎症胆囊慢性炎症临床表现临床表现：1.急性胆囊炎发作史、消化道症状急性胆

14、囊炎发作史、消化道症状2.胆囊区压痛、胆囊区压痛、 Murphy征征()诊断诊断：临床表现临床表现Bus（高脂餐）、口服胆囊造影。（高脂餐）、口服胆囊造影。治疗治疗：伴有结石：手术切除胆囊伴有结石：手术切除胆囊非结石性且胆囊有功能者：保守治疗非结石性且胆囊有功能者：保守治疗急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC*病因病因*：胆管结石、胆道蛔虫、胆道狭窄（胆管结石、胆道蛔虫、胆道狭窄（胆汁滞留、胆汁滞留、细菌感染细菌感染）病理病理*：胆道梗阻化脓性感染胆道梗阻化脓性感染临床表现临床表现* ：1.Charcot三联症休克神经症状三联症休克神经症状= =Reynolds五联症五联症2.

15、上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大3.辅助检查：辅助检查：WBC 、肝肾功能受损、代谢紊乱、肝肾功能受损、代谢紊乱、Bus检查可确诊检查可确诊急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC*诊断诊断*：1.Reynolds五联症五联症Bus2.非 典 型 症 状 ：非 典 型 症 状 ： T 3 9 C 、 脉 搏、 脉 搏 1 2 0 次次 / 分 、分 、WBC20109/L、血小板、血小板治疗治疗*：原则紧急手术解除梗阻引流原则紧急手术解除梗阻引流 减压减压1.术前准备：抗炎、抗休克、激素、支持治疗术前准备：抗炎、抗休克、激素、支持治疗2.减压方法：减压方

16、法：1)手术治疗：胆总管切开手术治疗：胆总管切开T管引流管引流2)非手术法：经皮肝穿胆管引流、经内镜鼻胆管引流非手术法：经皮肝穿胆管引流、经内镜鼻胆管引流原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎*病因病因：自身免疫性疾病自身免疫性疾病病理病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰脉高压、肝衰临床表现临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断诊断：临床表现临床表现ERCP检查检查治疗治疗：1.保守治疗：对症、减黄治疗保守治疗：对症、减黄治疗2.手术治疗：解除梗阻、肝移植手术治疗：解除梗阻、肝移植胆道蛔虫病胆道蛔虫病*病因

17、病理病因病理：蛔虫蛔虫 Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 胰腺炎胰腺炎 胆管胆管炎炎 胆道结石胆道结石临床表现临床表现*：上腹部阵发性剧烈绞痛、胆管炎上腹部阵发性剧烈绞痛、胆管炎体征体征：与症状不符与症状不符诊断诊断*：症状体征不相符合症状体征不相符合Bus治疗治疗*：1.预防为主；预防为主；2.非手术治疗为主；非手术治疗为主；3.手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症*胆囊穿孔胆囊穿孔胆道出血：胆道出血：上腹部周期性绞痛消化道出血症状上腹部周期性绞痛消化道出血症状胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆道肿瘤

18、胆道肿瘤*胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变：肿瘤性、非肿瘤性肿瘤性、非肿瘤性胆囊腺瘤胆囊腺瘤：临床表现无特异性，手术治疗为主临床表现无特异性，手术治疗为主胆囊癌胆囊癌：病因：不详，与结石有关病因：不详，与结石有关临床表现：类似胆囊炎、胆囊结石、晚期肿瘤临床表现：类似胆囊炎、胆囊结石、晚期肿瘤诊断：诊断：Bus+CT治疗：单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除，预后差治疗：单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除，预后差预防：中年女性慢性胆囊疾病手术治疗预防：中年女性慢性胆囊疾病手术治疗胆管癌胆管癌病因：不详，与结石、感染有关病因：不详，与结石、感染有关临床表现：黄疸进行性加重、胆囊炎、肝肿大临床表现：黄疸进行性加重、胆囊炎、肝肿大诊断：诊断：Bus、MRI治疗：手术切除治疗：手术切除本章所需掌握内容本章所需掌握内容:胆道的解剖胆道的解剖*、生理、生理*胆道系统的常用检查方法胆道系统的常用检查方法*胆道蛔虫病的临床表现胆道蛔虫病的临床表现*、诊断、诊断*、预防、预防*、治疗、治疗*本章