医疗机构校验申请书

1、医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章） 法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制2 / 11填表说明此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。附表 医疗机构代码 按照卫统发（）第号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。附表 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。附表 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。附表 服务对象 填写要求同。附表 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名； 医疗机构不属于法人单位的， 填写具有

2、法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。附表 在每项空格中填写相应项目的人数。附表 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。附表 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。附表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。附表 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数附表- 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。附表 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院

3、者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。附表 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）3 / 11出院者平均住院日医疗机构简况4 / 11医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民集体私人中外合资其它（）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 隶属 . . 一、.一. 一 _省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属关系（）其它主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码口口法疋 代表 人姓名性别男女

4、主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最咼学历最咼学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他床位数牙科诊椅数备注5 / 11西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士医生中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士医生西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员中西医结合医师其他技师其营养师其他：其他卫中技人员其他初级卫技人员其中医学徒营养士助产士其他技士中工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教案