子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径

1、1 / 5子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径（2016 年版）一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫内膜良性病变（ 10： N85.085.185.9 ）主要 手术为宫腔镜手术（ 68.12 ）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。1. 症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并 症。2.体征：子宫正常或子宫增大。3. 辅助检查：超声检查。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南 - 妇产科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。1. 考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术

2、指证：1）异常子宫出血； 2）超声发现宫腔占位；2. 无手术和麻醉禁忌症。3. 术前检查齐全。4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为W7 天。2 / 5（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 10: N85.901 子宫内膜病变疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）术前准备 1-3 天，必须的检查项目。1 .血常规、血型。2. 尿常规。3. 生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、4. 凝血功能。5. 输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒）6. 心电图。7 .胸部 X

3、线检查。8. 超声检查。9. 宫颈癌筛查。10. 阴道感染相关检查。1 1 .其他情况根据病情需要而定（如血清 125、等）（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按抗菌药临床应用指导原则（国卫办医发 201543 号）应用预防性抗菌药物。2. 术后 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 1-3 天。1.麻醉方式：静脉全麻。2.止血药物和其他必需用药（包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等）。3 / 53.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。（九）术后住院恢复 2-4 天。1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。（十）出院标准。1. 患者一般情况良好，无腹痛，阴

4、道出血不多。2. 体温正常，血色素&（十一）变异及原因分析。1. 因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。2. 因患者合并症，导致住院时间延长。3. 术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治 疗和住院观察，导致住院时间延长。4. 病理结果回报为恶性。5. 出现手术并发症。二、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径表单试用对象：第一诊断为子宫内膜良性病变（10:N85.085.185.9 ）行宫腔镜手术（68.12 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：W7天时间住院第 1-31-3 天住院第 1-31-3 天住院第 1-31-3 天4

5、/ 5主 要 诊 疗工 作口询问病史、体格检查口下达医嘱、完善各项 检查口完成自次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断口开始术前准备 1-31-3 天口上级医师查房及病 程记录口继续术前准备口 上级医师查房及病程口 元成术前小结口 进行术前讨论口 向患者及家属交代病情及 手术事项口 签署“手术知情同意书”口 元成术前准备口 下达手术医嘱，提交手术 通知单口 麻醉师签署麻醉知情同意 书重占八、医嘱长期医嘱口 二级护理 口 普食 临时医嘱口阴道检查 口阴道上药长期医嘱口 二级护理口 普食口 若合并内科系统疾 病则给予相应治疗长期医嘱口 二级护理 口 普食 临时医嘱口 明日在全麻下行宫腔镜手 术口

6、术前禁食水主 要 护 理工 作口 按入院流程做入院 介绍口 入院评估口 进行入院宣教口 指导患者到相关进 行检查并讲明各种 检查的注意事项。口介绍术前阴道准备内容、目 的口术前健康宣教口提醒患者术前 6-126-12 小时禁 食水口保持夜间病房安静，必要时 患者口服镇静药入睡病情变异记录无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名时间住院 1-41-4 日（手术当日）住院 2-52-5 日（术后第 1-21-2 日）住院 3-73-7 日（术后第 3-43-4 日）5 / 5主 要 诊 疗工

7、 作口 元成手术治疗口 抗菌药物预防感染 口 2 24 4小时内完成手术记录口 完成术后病程记录 口 术后查房口向患者及家属交代术中情况及术后注 意事项口 医师查房及病程记录 口 抗菌药物预防感染 口 上级医师查房，明确是 否出院口 完成有关出院相关记录 口 向患者交代出院后注意 事项口 医师查房及病程记录 口 上级医师查房，明确 是否出院口 完成有关出院相关记 录口 向患者交代出院后注 意事项重占八、医嘱长期医嘱口 一级护理口 普食口 有其它科室相关疾 病继续其它科室相 关治疗临时医嘱口 预防应用抗菌药物 口 按宫腔镜术后护理长期医嘱口 二级护理口 普食口 有其它科室相关疾病继 续其它科室相关治疗临时医嘱口 预防应用抗菌药物口 出院口 出院日常评估口 出院带药长期医嘱口 二级护理口 普食口 有其它科室相关疾病 继续其它科室相关治 疗临时医嘱口 出院口 出院带药主 要 护 理工 作口 嘱患者术前 6-126-12 小时禁食水口 协助患者做好术前 准备口 术毕回病房，交接 患者，了解麻醉及 术中情况口 按医嘱进行治疗口 随时观察患者病情 变化口 术后心理与生活护 理口 晨晚间护理、夜间 巡视口 晨晚间护理