诚信体系表格

1、附件1:企业安全生产诚信等级申请企业:申请行业:申请等级:申请日期:、基本情况表申请企业地址行业标准化级别法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元本次申请初次评估 延期 复审 重新评估 A级 B级 C级本次申请前企业曾取得的诚信等级分类： A级B级口C级口D级无我单位已按企业安全生产诚信等级自评明细表进行了自评，自评表 及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核 所需的真实信息。企业法人代表签字:（单位盖章）年 月 日、企业概况、企业诚信等级自评表四、企业安全生产诚信等级自评明细表序号类别自评内容

2、评分标准主要问题自评得分1安全生产 标准化安全牛产标准化标准1、安全生产标准化达标企业，按照一级 80 分、二级75分、三级60分计入总分。2、 无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照 省行业主管部门制定的企业诚信等级评定 标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟 定诚信等级。2安全生产 承诺（15 分）1、企业将承诺事项逐级分解，单位内 部层层签订承诺书（责任书不能等同 于承诺书），并在醒目位置长期公示。（2分）1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣 1 分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分）对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现 落实的，每项扣0.5分。

3、扣完为止。3、制定兑现落实计划和保障措施情 况。（3分）1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措 施的扣2分；2、计划和保障措施不具体， 针对性和可操作性不强的扣1分。4、企业组织自查自评，做出阶段性工 作小结。（2分）1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。5、述职情况 （3分）1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承 诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣 1 分：没有述职报告的扣1分。序号类别自评内容评分标准主要问题自评得分1、企业安全生产工作例会、安全生产 例检、设施设备维护保养、各岗位安 全生产责任制、安全生产

4、操作规程等 制度。（7分）未按规定建立和落实安全生产制度的每项 扣1分。扣完为止。2、安全管理机构建立和人员配备。（2 分）1、未按规定设立安全管理机构的扣 2分；2、 未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员 或不足的扣2分。扣完为止。3、按照财政部、安监总局关于企业 安全生产费用提取和使用管理办法 足额提取安全费用。足额缴纳安全生 产风险抵押金。（2分）1、未按规定单独设立安全生产专项资金的 扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于 安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额 缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为 止。4、建立健全应急管理体系，编制内容 简明、实用、有针对性的应急预案和 现场处置

5、预案，定期组织应急预案演 练。（4分）1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对 应急预案和现场处置预案进行修改的扣 1分 （三年修订一次）；3、未组织演练或演练无 记录扣1分。扣完为止。“三项制 度”建设等 情况（15 分）现场安全 管理（30 分）自评内容评分标准主要问题自评得分1火灾自动报警系统、自动灭火系统、 消火栓系统等消防设施和灭火器、应 急照明灯、疏散指示标志等消防器材 的数量和选型应符合规范要求，并确 保完好有效。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。2、生产设备、作业场所、仓库等安全 防护设施安装齐全，按规定使用检测 报警仪、防火防爆装置、联锁装置等 安全保护装置。（5

6、分）安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保 护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。3、特种设备按行政许可要求进行使用 登记，特种设备及安全附件定期鉴定 或校验，在用特种设备及安全附件均 在有效期内。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。4、电气设备选用布置和临时电线架设 符合电气规程标准。配电房安全用具 齐备且定期检验合格。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5、对重大危险源实施有效监控。有较 大危险因素的生产经营场所和设施、 设备，应设置明显的安全警示标志。（6分）1、重大危险源监控措施不落实的扣 6分；2、 未设置警示标志的，每发现一处不符合规定 扣1分。扣完为止。6、防

7、止粉尘、毒物、噪声、辐射、高 温等职业卫生措施符合要求（4分）现场核查通风设施、防护用品、应急器具、 体检制度及落实情况等，每发现一处不符合 规定扣1分。扣完为止。自评内容评分标准主要问题自评得分1.建立隐患排查治理工作制度，落实 岗位自查，班组、车间检查，安全管 理部门综合检查等分级分类检查和问 题整改记录。（5分）1、未建立隐患排查工作制度的扣5分；2、 分级分类检查未落实的，每项扣1分。扣完 为止。2、按规定评估、处置、报告安全隐患， 如实向行业主管部门上报隐患排查治 理统计分析表情况。（5分）未按规定要求报告的扣5分。3、对重大隐患落实整改责任人、整改 措施、整改资金、整改期限和应急预

8、 案等五项工作内容。（5分）未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。4、认真开展对排查出的安全隐患治理 工作，并在规定的整改期限内完成隐 患整改工作。（5分）整改期限内未完成隐患整改的扣 5分。5、建立隐患排查治理整改台账，并按 要求认真登记。（5分）1、未建立隐患排查治理台账的扣 5分；2、 档案记录不完整的每项扣1分。扣完为止。隐患排查 治理（25 分）序号类别自评内容评分标准主要问题自评得分6教育培训 及安全 文化（15 分）1、制定并落实年度安全生产培训计 划，建立企业职工安全教育培训档 案。（5分）1、未制定和落实培训计划的扣2分；2、未 建立健全 一人一档”的培训档案的扣1分 （企业提

9、供花名册，现场抽取5-10个人培训 档案）。扣完为止。2、对岗位人员进行安全教育、生产技 能培训和考核。对新员工进行三级” 安全教育，考核合格方可上岗。（5分）冈位员工未进仃安全教育和技能考核，未取 得相应资格的，每发现一起扣1分，扣完为 止。（随机抽取2-4人）3.主要负责人和安全生产管理人员具 备与本单位所从事的生产经营活动相 应的安全生产知识和管理能力，经考 核合格。企业员工熟知岗位安全生产 知识、工作制度和安全操作规程。（5 分）1、主要负责人和安全管理人员未经培训并 取得相应证书的，每发现一人扣 1分；2、 企业职工对岗位安全知识、操作规程、安全 制度不熟悉的，每发现一人扣1分。扣完

10、为 止。4、建立企业安全文化建设规划，开展 丰富多彩的安全文化活动，营造良好 的安全文化氛围。（加分项）1、被市、县评为安全文化建设示范企业称 号的，加2分；被国家、省级评为安全文化 示范企业称号的，加4分。合计80分、75分、60分计入总分；企业承诺践诺、安全管1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按理、隐患排查治理等情况，经企业自评后，按 20%计入总分。（100分制）2、A级：90分（含）以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：59分（含）以下。3、下列情形企业诚信等级按 D级企业确定：应申请而不申请安全生产诚信等级评估的承诺企业；应进行安全生产 承诺而未承诺

11、的企业；应开展而未开展标准化达标的企业；列入 黑名单”管理的企业；企业当年发生较大及以上事故的; 企业弄虚作假，有瞒报事故、提供虚假安全生产信息造成恶劣影响等情况的。备注五、填报说明一）“申请企业 ”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。申请行业 ”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花爆竹等。二）“企业概况 ”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业 务产业概况、产量和业务收入） 、在行业中所处地位、安全生产工 作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大 生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。三）企业在提交申请书时

12、，应附以下文件资料：1、安全生产许可证复印件。（未实施安全生产行政许可的不需提供）2、工商营业执照复印件。3、安全生产标准化评审资料。4、安全生产组织机构及安全管理人员名录。5、工厂平面布置图。6、重大危险源资料 7、生产安全事故应急预案。8、评估需要的其他材料。附件2:企业安全生产诚信等级申请企业:评估单位:评估行业:评估性质:诚信等级: 评估日期:评估单位、评估报告表评估单位情况主要负责人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评估小组成员姓名单位/职务/职称电话备注组长成员单位地址申请企业情况申请企业法定代表人联系人评估结果: A级 B级 C级 D级被评估企业负责人签字:评估小组负责人签字:电

13、子信箱评估得分:（盖章）（盖章）行业主管部门或安委会办公室审核意见：（盖章）年月日注：评估报告首页应由评估单位填写名称并加盖公章。A级企业省安委办审核，市（设区市）属B级企业市安委办审核。、评估工作人员保密及公正性声明我们是昌黎县企业安全生产诚信等级评估小组的工作人员，为保证安 全生产诚信等级评估的公正性与有效性，特做以下承诺：1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。3、按照河北省企业安全生产诚信管理办法（试行） 和河北省企 业安全生产诚信管理实施方案 ，采取资料核对、抽查考核和现场查证的方 法，以客观事实为依据，公正评估企

14、业诚信等级，并对评估结果负责。4严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。5除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料） ，决不以任何方式泄露 给第三方。以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。被评估单位：声明人签字：签字（盖章）：年月日年月日注：此声明由评估小组负责人在会议上宣读，并请被评估方加盖公章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。三、企业安全生产诚信等级评估明细表序 号类别评估内容评分标准主要问题评估得分1安全生 产标准 化安全牛产标准化标准1、开展安全生产标准化达标的一级、二级、三 级企业，分

15、别按照80分、75分、60分计入总分；2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照 省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准 逐条评估，按百分制换算出得分值，确定诚信等 级。3、企业诚信等级重新评定，企业在诚信等 级有效期内，不按规定每年进行自评的，在标准 化基础得分中扣5分。2安全生 产承诺（15 分）1、企业将承诺事项逐级分解，单位内 部层层签订承诺书（责任书不能等同 于承诺书），并在醒目位置长期公示。（2分）1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣 1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分）对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实 的，每项扣0.5分。扣

16、完为止。3、制定兑现落实计划和保障措施情 况。（3分）1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的 扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和 可操作性不强的扣1分。4、企业组织生产承诺自查自评，做出 阶段性工作小结。（2分）1、未按规定每半年开展自查自评的扣 1分；2、 无自查报告和书面工作小结的扣1分。5、述职情况 （3分）1、每半年未向职工代表大会述职的扣 1分；2、 按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实 情况专题向行业主管部门述职的扣 1分；没有述 职报告的扣1分。评估内容评分标准主要问题评估得分1、企业安全生产工作例会、安全生产 例检、设施设备维护保养、各岗位安 全生产责任制、安

17、全生产操作规程等 制度。（7分）未按规定建立和落实安全生产制度的每项扣1分。扣完为止。（检查文书资料，现场检查落实 情况）2、安全管理机构建立和人员配备。（2 分）1、未按规定设立安全管理机构的扣 2分；2、未 配备安全生产专（兼）职管理人员或不足的扣 2 分。扣完为止。（查看企业有关文件）3、按照财政部、安监总局关于企业 安全生产费用提取和使用管理办法 足额提取安全费用。足额缴纳安全生 产风险抵押金。（2分）1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生产 工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产 风险抵押金的扣1分。扣完为止。4、建立健全应急管理体系，

18、编制内容 简明、实用、有针对性的应急预案和 现场处置预案，定期组织应急预案演 练并有演练记录。（4分）1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急 预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修 订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。 扣完为止。类别情15“三项 制度”建 设等 况（ 分）评估内容评分标准主要问题评估得分1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、 消火栓系统等消防设施和灭火器、应 急照明灯、疏散指示标志等消防器材 的数量和选型应符合规范要求，并确 保完好有效。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。2、生产设备、作业场所、仓库等安全 防护设施安装齐全，按规定使用检测 报警仪、

19、防火防爆装置、联锁装置等 安全保护装置。（5分）安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保护装 置的，每发现一处扣1分。扣完为止。3、特种设备按行政许可要求进行使用 登记，特种设备及安全附件定期鉴定 或校验，在用特种设备及安全附件均 在有效期内。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。4、电气设备选用布置和临时电线架设 符合电气规程标准。配电房安全用具 齐备且定期检验合格。（4分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5、对重大危险源实施有效监控。有较 大危险因素的生产经营场所和设施、 设备，应设置明显的安全警示标志。（6 分）1、重大危险源监控措施不洛实的扣 6分；2、未 设置警示标志的，

20、每发现一处不符合规定扣 1 分。扣完为止。&防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高 温等职业卫生措施符合要求（5分）现场核查通风设施、防护用品、应急器具、体检 制度及落实情况等，每发现一处不符合规定扣1 分。扣完为止。类别（30 分）现场安 全管理序 号类别评估内容评分标准主要问题评估得分5隐患排 查治理（20 分）1.建立隐患排查治理工作制度，落实岗 位自查，车间、班组检查，管理部门 综合检查等分级分类检查和问题整改 记录。（4分）1、未建立隐患排查工作制度的扣4分；2、分级 分类检查未落实的，每项扣1分。扣完为止。2、按规定评估、处置、报告重大隐患， 如实向行业主管部门上报隐患排查治 理统

21、计分析表。（4分）未按规定要求报告的扣4分。3、对重大隐患落实整改责任人、整改 措施、整改资金、整改期限和应急预 案等五项工作内容。（4分）未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。4、认真开展对排查出的安全隐患治理 工作，并在规定的整改期限内完成隐 患整改工作。（4分）整改期限内未完成隐患整改的扣 4分。5、建立隐患排查治理整改台账，并按 要求认真登记。（4分）1、未建立隐患排查治理台账的扣4分；2、档案 记录不完整的每项扣1分。扣完为止。6安全生 产行政 执法（10分）初次评定当年受到安全生产行政处罚 （10 分）不按行政处罚决定书和责令限期整改指令书整 改的；经整改后仍未达到标准和整改期内未完

22、成 整改的；拒不整改和拒不缴纳罚款的；不配合和 阻挠执法的。每有一项直接扣10分。序 号类别评估内容评分标准主要问题评估得分7教育培 训及安 全文化（10 分）1、制定并落实年度安全生产培训计 划，建立企业职工安全教育培训档 案（3分）1、未制定和落实培训计划的扣2 分; 2、未建立 健全“一人一档”的培训档案的扣1分。扣完为 止。（企业提供花名册，现场抽取5-10人个人培 训档案）2、对岗位人员进行安全教育、生产技 能培训和考核。对新员工进行三级”安全教育，考核合格方可上岗。（3分）冈位员工未进仃安全教育和技能考核，未取得 相应资格的，每发现一起扣1分。扣完为止。（随 机抽取2-4人）3.主

23、要负责人和安全生产管理人员具 备与本单位所从事的生产经营活动相 应的安全生产知识和管理能力，经考 核合格。企业员工熟知岗位安全生产 知识、工作制度和安全操作规程。（4 分）1、主要负责人和安全管理人员未经培训并取得 相应证书的，每发现一人扣1分；2、企业职工 对岗位安全知识、操作规程、安全制度不熟悉的， 每发现一人扣1分。扣完为止。4、建立企业安全文化建设规划，开展 丰富多彩的安全文化活动，营造良好 的安全文化氛围。（加分项）1、被市、县评为安全文化建设示范企业称号的， 加2分；被国家、省级评为安全文化示范企业称 号的，加4分。合计1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按 80分、75分、60分计入总分；企业承诺践诺、安全管理、隐患排查治理等情况，经企业诚信等级评估小组考评后，按20%计入总分。（100分制）2、A级：90分（含）以上；B级