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1、项目名称:第 页共 页施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序核查日现场施工负责人专职安全员评价核查人驻地监理工程号期合同人数实际人数到位率%情况说明应配人数实际人数持证情况情况说明师审查意见第页共页项目名称：施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序号核查日期工程地点或（班组）核杳工种抽查人数无证人数符合 率（%备注处理意见核查人驻地监理工程师审查意见项目名称:第 页共 页施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序号核查日期设备名称规格型号使用地点监理核查情况核查人驻地监理程师审查意见验收或检测单位资格验收或检测情况登记情况处理意见注1.特种设备包括：起重机械、挂蓝

2、、整体提升脚手架、滑模爬模、架桥机等;项目名称： 第_页共页施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序号审核日期用途付款对象（单位名称）审定金额（元）审核意见驻地监理工程师审查意见第页共页项目名称：施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序号工程（方案）名称工程地点上报日期有无安全验算结果监理审查批准日期是否专家组织论证监理审查意见驻地监理工程师审查意见危险源、安全隐患监理登记台帐AQ-JT109项目名称：第页共页施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序号核查日期工程地点、部位危险因素、危险特征隐患等级防范措施公示牌设置情况施工责任人监理责任人驻地监理工程师审查意见第页共页项目名称：施工单位： 合同段：监理单位监理合同段登记人姓名序号日期通知单编号隐患或风险情况描述

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