留 守 儿 童 调 查 问 卷

1、留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的_内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C 外出打工D 其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C 、独立生活D 、其他2、监护人文化程度：A 没上过学B 小学文化C 初中文化D 高中及以上3、监护人主要责任：A 照顾日常生活B 督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E 其他 _4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A 比父母在家时好B 与父母在家时一样C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导：

2、A 、有B 很少C 无3、帮监护人干家务情况：A 常做B 偶然做一些C 不做四、生活上我希望：（可多选）、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。、希望自己照顾自己的能力越来越强。、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康。、希望获得自由，不被学校束缚。、摆脱痛苦的世界。第二部分留守儿童心理状况一、 性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A 没上过学B 小学文化C 初中文化D 高中及以上2、母亲的文化程度：A 没上过学B 小学文化C 初中文化D 高中及以上3、

3、父亲在外务工时间：A 、 1年以内B、1-3 年C、 3-5 年D、 5 年以上4、母亲在外务工时间：A 、 1年以内B、1-3 年C、 3-5 年D、 5 年以上5、父母一般多长时间回来一次 ?A 一到三个月B 三个月至半年C 半年至一年D 一年以上6、和外出父母联系方式：A 电话B 书信C 其他 _7、通常父母隔多久和你联系一次?A 一周以内B 一周到一个月C 不固定D 不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A 一个月B 近半年C 一年多D 两年以上10 、你希望父母多久和你联系一次?A 每天B 一周以内C 一周到一个月D 无所谓11 、是否想念外出打工的父母？A 经常想念B 有时

4、想念C 不想或很少想12 、愿意父母出去打工吗？A 愿意B 愿意，但希望常回家C 不愿意13 、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14 、愿意和老师说心里话吗？A愿意B 说一点C不愿意15 、你最希望和谁住在一起？A 父母B 爷爷奶奶C 兄弟姐妹D 亲戚E 同学朋友16 、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A 时常有B 有时有C 没有或很少有17 、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A 父母不在，缺乏保护B 自己胆小怕事C 别人故意挑衅D 其他 _18 、你喜欢班集体吗？A 喜欢B 比较喜欢C 不喜欢19 、你内心有压力吗？A

5、比较大B 一般C 没有或很少20 、你喜欢交朋友吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢21 、你喜欢与哪种人交往？A 爱和同学交往B 与不良青少年交往C 不爱交往22 、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么？_第三部分留守儿童学习状况一、

6、 学习成绩A优B良C一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢2、不喜欢上学的原因是_3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A 起好作用B 没有影响C 起坏作用4、起坏作用体现在（选C 答案才填该题）：A 缺少监督B 因思念父母精力分散C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A 满意B 比较满意C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A 成绩不理想B 可以更好C 不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导B 有，但是只能辅导一部分内容C 没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？

7、A 满意B 比较满意C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母B 老师C 爷爷奶奶D 同学和朋友E 其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D、希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1 小时以内B1到2 小时C 2 小时以上2、有人监

8、管你看电视吗？A 有人管B 有时有人管C 没有3、家里有人督促你的学习吗？A 有B 没有4、监护人监管孩子学习情况：A 要求严格B 有时过问C 基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对B 放任自流C 包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A 积极参加B 有时参加C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系B 有时联系C 不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A 有B 没有C 不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A 愿意B 无所谓C 不愿意10 、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？_11 、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为B 有抽烟等不良行为C 很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E 其它不良行为_12 、你的不良生活行为习惯主要是：A 懒散B 不讲卫生C 爱讲脏话D 小偷小摸E 早恋其他二、学校教育、学校是否有关爱农村