医疗机构申请执业登记

1、如有你有帮助，请购买下载，谢谢！医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号： （医疗机构代码）申请日期：年 月 日设置审批文号：湖北省卫生计生委制填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用在相应栏目下填写。4、本表格市卫生计生委一份存档。5、诊疗科目代码前的口内用划方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

2、2页如有你有帮助，请购买下载，谢谢!7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写机构名称电 话主管部门（隶属关系）邮 编所有制 形式全民集体 个体 中外合资合作其他（）服务对象社会 内部 境外人员社会+境外（）申报性质政府办非营利性其他非营利性营利性

3、（）执业地点法定代表人，性另年龄学历学位身份证号技术职务负责人姓名，性另年龄学历学位身份证号技术职务职 工 人 数人员分类合计全民集体合同工临时工卫生技术人员行政管理人员后勤人员合计瞥其中观察牙3页如有你有帮助，请购买下载，谢谢!（张）内科外科妇产科儿科感染 性疾眼 科耳鼻 咽喉口月空科皮肤，卜中医科月中瘤不康复而苴 /、他病床椅 数服务方式口门诊口急诊 住院家庭病床口巡诊 口其他占地面积m2建筑面积m2工作用房m2生活用房m2环 境水电院内主要道路污物处理污水处理供给自备二有保汽眈保值加给自备有保1优保1朝、长水泥沥吉其他未处丑焚化处理未处眄净化 处理资 产 状 况注册资金万元固定资产万元流

4、动资产万元设备价 值总额万元库存药 品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科目人员合计按技术职务分类备注代码科目人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级 1预防保健科口 4.4.1肾脏移植 2全科医疗科 4. 5胸外专业 3内 科口 4.5.1肺脏移植 3. 1呼吸专业 4. 6心脏大血管专业 3. 2消化专业口 4.6.1心脏移植 3. 3神经专业 4. 7烧伤科专业 3. 4心血管专业 4. 8整形专业 3. 5血液专业 4. 9其他 3. 6肾病学专业 5妇产科 3. 7内分泌专业 5. 1妇科专业 3. 8免疫学专业 5. 2产科专业 3. 9生

5、态反应专业 5. 3计划生育专业口 3. 10老年装电业口 5. 4优生学专业口 3. 11其 他口 5. 5生殖健康与不孕症 4外 科 5. 6其他 4. 1普外专业 6妇女保健 4.1.1肝脏移植 6. 1青春期保健口 4.1.2胰腺移植 6. 2围产期保健 4.1.3小肠移植 6. 3更年期保健 4. 2神经专业 6. 4心理卫生 4. 3骨科专业 6. 5妇女营养 4. 4泌外专业 6. 6其他诊疗科目及业务技术人员情况代码科目人员土史什小H口攵八来备注代码科目人同土史土士小H口攵Zk来备注高级中级“初改高级中级初级师级士级师级士级 7儿科 9. 6其他 7. 1斫生儿专业 10眼科

6、7. 2小儿传染病 11耳鼻咽喉科 7. 3小儿消化口 11. 1耳科 7. 4小儿呼吸口 11. 2鼻科 7. 5小儿心脏病口 11. 3咽喉科 7. 6小儿肾病口 11. 4其他 7. 7小儿血液病 12口腔科 7. 8小儿神经病 12. 1牙体牙髓状心业 7. 9小儿内分泌 12. 2牙周病G业17.10小儿遗传病 12. 3口腔粘膜病G业17.11小儿免疫 12. 4儿童口腔专业17.12其他 12. 5口腔颌面外科专业 8小儿外科 12. 6口腔修复 8. 1小儿普外 12. 7口腔止畸 8. 2小儿骨科 12. 8口腔种植 8. 3小儿泌外 12. 9口腔麻醉 8. 4小儿胸心 1

7、2, 10口腔颌面医学影像 8. 5小儿神经 12, 11口腔病理 8. 6其他 12, 12预防口腔 9儿童保健 12, 13其他 9. 1生长发育 13皮肤科 9. 2儿童宫养 13. 1皮肤病 9. 3心理卫生 13. 2性传播疾病 9. 4五官保健 13. 3其他 9. 5儿童康复诊疗科目及业务技术人员情况代码科目人员按技术职务分类备注代码科目人员按:皮术职务分备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级 14医疗美容科 18地方病科 14.1美容外科 19月中瘤科 14.2美咨牙科 20急诊医学科 14.3美容皮肤科 21康复医学科 14.4美容中医科 22运动医学科 15精神科 2

8、3职业病科 15.1精神病口 23.1职业中毒 15.2精神卫生 23.2尘肺 15.3药物依赖 23.3放射科 15.4精神康复 23.4物理因素损伤 15.5社区防治 23.5职业健康 伏 七占 15.6临床心理 23.611 iL v其他 15. 7司法精神 24临终关怀科 15.8其他 25特种医学与 军事医学科 16感染性疾病科 16.1肠道传染病 26麻醉科 16.2呼吸道传染病 27疼痛科 16.3肝炎专业 28重症医学科 16.4虫媒传染病 30医学检验科 16.5动物源性传染病口 30.1临床体液血液 16.6蠕虫病 30.2微生物学 16. 7其他 30.3化学检验 17结

9、核病科诊疗科目及业务技术人员情况代码科目AM坨士士小日口朵米备注代码科目人员坨士士小日口朵米备注高级中级高级/ I、y中级初级师级士级师级士级 30. 4免疫血清学 50. 8口腔科 30. 5细胞分子遗传学 50. 9月中瘤科 30. 6其他口 50. 10骨伤科 31病理科 50, 11肛肠科 32医学影像科 50. 12老年病科 32. 1X线诊断 50. 13针灸科 32. 2CT诊断口 50. 14推拿科 32. 3磁共振 50. 15康复医学 32. 4核医学 50. 16急诊科 32. 5超声诊断口 50. 17预防保健科 32. 6心电诊断 50. 18其他 32. 7脑电及脑

10、血流图 51民族医学科 32. 8神经肌肉图 52中西医结合科 32. 9介入放射学药剂科 32,10放射治疗中药 32,11其他西药 50中医科护理口 50. 1内科膳食科口 50. 2外科设备科 50. 3妇产科房产科 50. 4儿科财务科 50. 5皮肤科统计科 50. 6眼科 50. 7耳鼻咽喉科仪器设备登记表名 称规格产地台件价值（力兀）购入时间运行状态年月日主要业务技术项目登记表科别项目名称开同#己力台日寸问业务技术项目水平说明经营性质资金来源和性质:结余资金的用途:16页合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源 及份额、收益分配、合作时限等）：提交文件证件和上级主管部门意见中 请 执 业 登 记 提 交 的 文 件 证 件上级主管部门签署意见核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别：名 称：地 址：邮政编码：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑回积：m2诊疗科目：床位数：张牙椅数：张