完整word版克罗恩病临床路径

1、克罗恩病临床路径（ 2016 年版）一、克罗恩病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为克罗恩病(CD) （ ICD-10 ： K50 ）。（二）诊断依据。根据炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012 年，广州）1.临床表现：包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。2.内镜检查：（ 1）结肠镜检查：结肠镜检查

2、和活检应列为CD 诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。（ 2）小肠胶囊内镜检查：主要适用于疑诊 CD 但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者（ 3）小肠镜检查：适用于其他检查（如SBCE 或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变， 需进行确认及鉴别者；或已确诊 CD 需要 BAE 检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD 病变特征与结肠镜所见相同。（ 4）胃镜检查：少部分 CD 病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。3.影像学检查（ 1）CT 或磁共振肠

3、道显像：活动期CD 典型的 CT 表现为肠壁明显增厚（>4mm）；肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈 “ 靶症 ”或 “ 双晕征 ” ；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈 “ 木梳征 ” ；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。（ 2）钡剂灌肠及小肠钡剂造影：所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。（ 3）腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值。4.粘膜病理组织学检查CD 粘膜活检标本的病理组织学改变有：（ 1）固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；（ 2）裂隙状溃疡；（ 3）阿弗他溃疡；（

4、4）隐窝结构异常 , 腺体增生，个别隐窝脓肿， 粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；（ 5）非干酪样坏死性肉芽肿；（ 6）以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；（ 7）粘膜下淋巴管扩张；（ 8）神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上CD 上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：（ 1） 具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查；（ 2）同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小

5、肠者)特征以及影像学(CTE 或 MRE ，无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可临床拟诊；（ 3）如再加上活检提示CD 的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；（ 4）如有手术切除标本 (包括切除肠段及病变附近淋巴结) ，可根据标准作出病理确诊；（ 5）对无病理确诊的初诊病例， 随访 612 个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD 自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8 12 周，再行鉴别。疾病活动性评估：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI ）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。简化 CDAI 计算法项目分数一般情况0:良好;

6、1:稍差;2:差;3:不良 ;4: 极差腹痛0:无 ;1:轻;2:中 ;3:重腹泻稀便每日 1次记1分腹块0:无 ;1: 可疑 ;2: 确定 ;3: 伴触痛伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、每种症状记1 分坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）注 : 4 分为缓解期； 5 8 分为中度活动期；9 分为重度活动期（三）治疗方案的选择。根据炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012 年，广州）1.基本治疗：包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。2.药物治疗：根据病情选择水杨酸类制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，激素无

7、效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。3.必要时手术治疗。（四）标准住院日为17 21 日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： K50 克罗恩病疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规 + 潜血；（ 2）粪便培养、粪便找寄生虫；（ 3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、 HCV 抗体、 HIV 抗体、血型）、血沉、 C 反应蛋白 ;（ 4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B 超

8、；（ 5）结肠镜检查并活检。2. 不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。3.根据患者情况可选择的检查项目：（ 1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；（ 2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；（ 3）自身免疫系统疾病筛查（ANA 、ANCA 、ASCA ）；（ 4）病毒检测（如 CMV 、 EB、 TORCH 等）；（ 5）肿瘤标志物；（ 6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。（七）治疗方案与药物选择。1.水杨酸制剂：（ 1）柳氮磺胺吡啶（ SASP ）：4g/ 日，分 4 次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5ASA 类药物。（ 2）5氨基水杨酸

9、类药物（ 5ASA ）： 34g/ 日，分 34 次服用。2.糖皮质激素： 泼尼松 0.75mg ·kg-1 ·d-1( 其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg ，减至 20 mg d 时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D 。3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。4.肠道益生菌制剂。5.促肠粘膜修复药物。6.英夫利昔单克隆抗体：使用方法为5 mg kg ，静脉滴注，在第 0、2、6 周给予作为诱导缓解；随后每隔8 周给予相同剂量作长程维持

10、治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（九）变异及原因分析。1.合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。二、克罗恩病临床路径表单适用对象： 第一诊断为 克罗恩病（ ICD-10 ： K50）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 17 21 日日期住院第1 天住院第 2天 询问病史及体格检查 上级医师查房主 完成病历书写 完成入院常规检查要

11、开化验单 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况诊 初步拟定诊断 继续对症支持治疗疗 对症支持治疗 申请必要的相关科室会诊工 完成上级医师查房记录等病历书写作 向患者及家属交待病情及其注意事项长期医嘱：长期医嘱 ： 内科护理常规 患者既往基础用药 一/ 二级护理 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉 少渣饮食抗生素治疗 记大便次数及便量 肠道益生菌制剂 维持原治疗方案 / 酌情调整 其他医嘱 其他医嘱临时医嘱：重临时医嘱 ： 大便常规潜血 血常规、尿常规、大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫点 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿 其他医嘱医米巴、粪便找结核菌、粪找真菌嘱 肝肾功能、电解质、血沉、

12、C 反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、 HIV 抗体 ANCA、 ASCA（有条件） 粪便难辨梭菌毒素（有条件） T-spot（有条件） 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B 超 其他医嘱主要 介绍病房环境、设施和设备 观察患者病情变化护理 入院护理评估 监测患者生命体征工作 宣教 教会患者准确记录出入量病情无 有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期住院第 34 天 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮主食情况要 继续对症支持治疗诊 完成必要的相关科室会诊疗 完成病程记录工 向患者及家属签署结肠镜检查同意书作长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治

13、疗 肠道益生菌制剂重 其他医嘱点临时医嘱：医 大便常规潜血嘱 粪便培养、粪便找寄生虫 对症支持小肠CT 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 肠道准备 其他医嘱 观察患者病情变化主要 观察患者肠道准备情况护理 做好结肠镜检查前的宣教工作 告知患者清洁肠道的重要性病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名住院第 57 天 上级医师查房 观察肠道清洁情况 继续对症支持治疗 完成结肠镜检查 完成结肠镜检查当日病程纪录 观察患者结肠镜检查后体温、 症状、大便次数、性状和腹部体征长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 对症支持 结肠镜检查 其他医嘱 观察患者病情变化

14、 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、 便量和性状 注意监测结肠镜检查后的生命体征无有，原因：1.2.日期住院第 89 天 上级医师查房主 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况要 根据临床、实验室检查结果、结肠镜诊结果和既往资料，进行鉴别诊断和确疗定诊断工 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病作 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录住院第 10 16 天 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录长期医嘱 （结肠镜检查后酌情调整治疗） 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪Qid 口

15、服 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松 0.75 1.0mg/kg/d 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱：重 复查血常规、尿常规点 复查大便常规潜血医 对症支持嘱 其他医嘱： 长期医嘱：1g 柳氮磺胺吡啶 1g Qid 或美沙拉嗪 1g Qid 口服既往服用水杨酸类药物效果不佳者， 加用强的松 0.75 1.0mg/kg/d 停用抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、 ESR、 CRP 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱主要 观察患者病情变化 观察患者病情变化护理 向患者讲解有关口服用药的注意事项 向患者讲解有关口服用药的注意事项工作病情无 有，原因：无 有，原因：变异1