CRRT的治疗指征

1、ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害； 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。急性肾功能衰竭1治疗时机：2000年初期，Ro neo和Bellomo 51,52 提出ARF的指征包括： 非梗阻性少尿（U0v200mL/12h无尿（UO<50mL/12h>重度代谢性酸中毒（pHv7.1）、 氮质血症（BUN>30mmol/L）、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症 （K+>6.5mmol/L）或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系 统病变或肌病、严重的钠离子紊乱（血Na+&g

2、t;160mmol/L或v115mmol/L）、临床上对 利尿剂无反应的水肿（尤其是肺水肿）、无法控制的高热（直肠温>395C ）、病理性 凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT而符合2 项时必须开始CRRT但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为 早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义 ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案53。专家建议指征BUN水平未达40mmol/L，由于尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标 决定RRT时机究竟孰优孰劣

3、，尚无定论。根据一项对560名肾脏病和ICU专家的 问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为 RRT开始的指征54 oBou- man C等对合并ARF的重症患者（n=106例）进行的RCT研究显示，早期血滤组（持续 少尿W 12h）的28 d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素> 40mmol/L和 （或）氧合指数V 150mmHg, PEEP 10cmH2O的差异无统计学显著性意义55 （ n 级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清肺部原因而不得已提前行CVVH这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因， 即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH

4、治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标BUN 30mmol/L、行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期（无论尿量多少，CrN 250卩mo或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍N 6mmol/L）CVVH治疗组，提示以少 尿为指标的早期CVVH有利于改善预后56 W级证据。Demirkilic的历史性回顾 研究也得出相似的结论，他在1992年到1996年期间，将心脏手术后血肌酐超过 443卩mol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L，而无论尿量多少作为 CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间，以术后连续8小时尿量少于100ml， 给速尿5

5、0mg无效即行CVVHDF结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显 提前，ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短57 W级证据。然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐 < 309 卩mol/L时接受RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐>309卩mol/L接受RRT的患者 58 m级证据。以BUN作为RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN 15 mmol/L时接受RRT的存活率高于晚期组（平均 BUN43 mmol/L时接受RRT （39% vs 20%）然而两组患者接受 RRT前肌酐水平无差异, 显然与前一研

6、究持有不同的观点59 m级。以肾衰时间为指标的研究，显示肾 衰发生时间<2天接受RRT治疗者，其疗效显著好于肾衰发生时间 >5天接受RRT 治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究 结果都认定早接受CRRT勺疗效优于晚接受治疗60。全身感染1治疗指征血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗79-81，但 是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究82。2002年，RoncoC等74 n级证据认为，CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有 ARR最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的 RCT研究显示83 n级证

7、据,小剂量（25ml/kg/h）CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对 照组多），但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱 均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率（APACHE I和 SOFA系统预测死亡率）显 著降低84 m级证据。烧伤伴全身感染患者随机接受 CVVHDF治疗可显著降低血 内毒素、TNF-alpha IL-1 beta、IL-6和IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并 无显著差异85 n级证据。Bel

8、lomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善 感染性休克患者的血液动力学和提高生存率86, 87,认为HVHF是全身感染、感 染性休克和MOF的辅助治疗手段79, 88。基于目前的认识，全身感染患者采用 高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的。全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP早期和创伤早期是全身炎症 反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS 的常见病因，血液 滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。1重症急性胰腺炎早期

9、时机与指征血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主 要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同， 并非所有SAP患者均可接受血滤治 疗。一项20例患者小样本RCT研究91 n级证据入选标准包括发病72小时内、暂无手术指征、APACHE >8分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为 4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05);第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE I评分显著降低，平均住院天数和费用也显 著降低。这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72小时内，并且适合非手术治疗的患者，这两个条件较为重要，因为发病超

10、过72小时后，细胞因子的级链反应开始，血滤难以阻断，同样如果需要外科处理的话，血液滤过的疗效难以体 现。另外一个小样本 RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH其改善血液动 力学和短期存活率的疗效优于发病 96小时开始血滤的疗效92田级证据，然而 未观察住院死亡率，这就难以评估远期疗效。2006年的回顾性研究93 m级证据显示，发病72小时内的暴发性胰腺炎急性反应期需要接受 CVVH治疗，而重 症胰腺炎则采取短时血液滤过(SVVH)不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始 心脏手术后心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过 多、急

11、性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负 荷是常见并发症。积极地接受 CRRT(CVV、CVVHDF CVVHD治疗的患者，有助 于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 102。若并发ARF,其死亡率极 高，尽快接受CVVH治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究 发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L,血滤开始 平均间隔为50小时，血滤持续时间平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有 2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗103, CPB体外循环)术后出现尿量开始减少、 液体过负荷等需要尽早接受 RRT治疗104。心

12、脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT重度血钠异常严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确。研究表明，重度低钠血症发生 38-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACH田评分均获得显著改善 105。另外几项报道显示，发生高钠血症 24-48小时后接受CRRT治疗也可获得 显著疗效，且未发生并发症106,107。这两个研究均是在血钠发生异常 24小时 以上接受了 CVVH但并不是说24小时可作为界限。原则上，重度血钠异常经过 合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢 异常相关的激素而利于血钠恢复正常。高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定RRT

13、治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症。急性低钠血症(48小时内血钠降至120mmol/L以下)，若有癫痫发作，贝U应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速 率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。治疗慢性低钠 血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过 8 mmol/L;超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变108, 109。治疗高钠血症时，血 钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。严格控制血钠变化速率RRT的各种模式均可用于

14、血钠的调控。CVVHDF调整血液内Na+、K+、HCO3- 浓度正常化比IHD更加有效110 m级证据，这对患者并不一定有利，血钠变化 速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现，CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常，CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围105, 111 m级 证据。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意 顽固性心力衰竭当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。小样本RCT研究显示112 n级证据，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数 和尿钠均显著增加。200例患者的RCT研究113 I级证据显示，治疗48小时后， 血滤组的体重降低（

15、5 ± 3.1kg/s 3.1 ± 3.5kgp=0.001刑液体净丢失量（4.6L vs 3.3L, P=0.001）显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。90天时，患者再入院接受血滤 治疗率显著降低18% vs 32%, p=0.037治疗期间两组患者死亡率相同。根据上述文献，顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循 征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。顽固性心衰可采取RRT辅助治疗 横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过 度运动等所导致。临床特点有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴 肌痛，肌紧张和注水感。黑色尿，肌肉触痛和肿胀，并可出现皮肤压迫性坏死。横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受 RRT的治疗。尿pH<5.6的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成